A única alternativa: Modelo de remuneração centrada no paciente

As previsões para o setor de saúde não são animadoras. De um lado a saúde suplementar dependente do nível de emprego. Do outro, a persistente crise econômica que não alavanca a receita do Estado e, consequentemente, congela os níveis de gastos no sistema público, atualmente em 3,8% do PIB. Diante disso, a saída é buscar maior eficiência nos custos e despesas. E um dos mecanismos que devem receber mais atenção é a forma como pagamos – o Estado ou os cidadãos – pela saúde.

Nas infinitas discussões sobre modelo de remuneração, há apenas uma certeza: ninguém quer correr riscos financeiros. As opções são as mais variadas, sem dúvida algumas representam significativa evolução, mas em quase todas perpetua-se a remuneração a doença. A possibilidade de um modelo que agregue valor, que valorize a experiência do paciente e que incentive a efetividade clínica ainda é algo que fica mais no discurso do politicamente correto.

Ainda no dia-a-dia, o fee for service conta aberta ou conta fechada (pacote) reinam. Sabidamente o foco do primeiro é volume, na conta fechada o foco é custos. As opções de diária global e migração de margem de material e medicamento de uso no paciente para serviços (diárias), simplificam a operação e tornam mais justas a relação entre prestador e operadora, mas, de modo geral, quanto mais se consome no hospital, mais o hospital ganha. Desta forma, o foco , de novo, é o volume e não a entrega de valor ao paciente.

Outros modelos permeiam pela lógica do orçamento global (global budgets). Este princípio é praticado em operações, por exemplo, em que o governo concede a gestão de Unidades de Saúde a instituições privadas sem fins lucrativos, chamadas Organizações Sociais de Saúde (OSS). Por meio de um contrato de gestão com metas previamente definidas, o Estado remunera mensalmente as OSSs com um valor fixo, portanto, um método retrospectivo. Vale dizer que essa modalidade é uma alternativa para a desburocratização e melhoria de gestão dos serviços públicos, mas, apesar do mérito, não trabalha na lógica do “mais ou menos” em função de indicadores centrados na atenção do paciente e nem ajustados ao case mix ou complexidade do hospital.

Outros ainda entendem que um sistema de incentivo por Mérito (SIM) ao médico, seria uma alternativa definitiva para uma lógica mais saudável e uma oportunidade única de melhores resultados clínicos; será? O médico como protagonista? O desfecho clínico e a diminuição de condições adquiridas durante a permanência do paciente, muitas vezes ou na maioria delas não depende somente da vontade do médico. O erro assistencial é uma falha de processos, portanto, sistêmico e multidisciplinar. Assim, entendo que não é correto delegar o resultado clínico ou financeiro pelo episódio de internação a um determinado médico, uma vez que ele, normalmente, vê o paciente por quinze minutos por dia, não é isso?!

Existem ainda a opção do capitation que, sem dúvida, coloca o hospital como se fosse uma operadora de saúde, mas com carteira de cliente e capacidade reduzida para diluir os riscos. Penso que não é uma alternativa com grande possibilidade de avanço em hospitais, mas uma alternativa, já utilizada, na assistência primária.

Assim, entendo que não existe uma alternativa única, mas modelos que, como o DRG (diagnosis related groups), possam significar avanços importantes, remunerando o prestador com informações que priorizem a transparência e principalmente baseado na entrega de valor ao paciente. O DRG também pode nos ajudar a gerar ganhos de eficiência e que compartilhados (share saving) entre prestador e hospital, podem colaborar na sustentabilidade do setor, portanto, metodologia de pagamento prospectivo por procedimento.

De um modo geral, percebe-se tanto no Brasil, quanto em outros países, a utilização de sistemas mistos. Mas, em todos eles, a busca de mecanismos para alocação de recursos ajustada por desempenho e na entrega de valor ao paciente.