A taxatividade do rol de planos de saúde pode ser ampliada ^(Destaque)

Na prática, isso significa que os planos de saúde podem ser obrigados a custear procedimentos não previstos na lista oficial da agência, desde que cumpridos determinados requisitos, fixados pelo próprio Supremo neste julgamento.

Com esse entendimento, a Corte conferiu interpretação conforme à Constituição às alterações introduzidas pela lei 14.454/22, que ampliaram a possibilidade de cobertura de tratamentos e procedimentos médicos fora do rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A maioria dos ministros acompanhou o voto do relator, ministro Luís Roberto Barroso, que reconheceu a taxatividade mitigada e estabeleceu critérios objetivos para autorizar a cobertura de procedimentos excepcionais não listados pela ANS.[1]

Essa decisão é importante tanto para os consumidores de um modo geral, assim como para os operadores do direito que militam nesta área de atuação.

Cuida-se de um julgamento de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade, sob número 7265, proveniente na origem do Distrito Federal.

Eis, o teor desta decisão:

“O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
   
   
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Além desta informação que penso ser relevante seu conhecimento, a verdade é que os planos de saúde que já não são acessíveis à maioria da população brasileira, se utilizarão como pretexto para encarecer, mais ainda suas tabelas de custos em detrimento de uma camada “já exprimida” pelo alto valor em seu orçamento familiar.

Por esta simples razão não comungo do entendimento manifestado pelo voto vencedor.

É o que penso.

Porto Alegre, 19 de setembro de 2025

Voltaire Marenzi - Advogado e Professor

[1]https://www.migalhas.com.br/quentes/440412/stf-admite-hipoteses-de-cobertura-fora-do-rol-da-ans-e-fixa-criterios

Epa! Vimos que você copiou o texto. Sem problemas, desde que cite o link:
https://www.migalhas.com.br/quentes/440412/stf-admite-hipoteses-de-cobertura-fora-do-rol-da-ans-e-fixa-criterios