Brasil, 18 de Dezembro de 2018

TOKIO MARINE SEGURADORA

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Enfim a ANS define regras para cobrança de coparticipação e franquia em Planos de Saúde

Enfim a ANS define regras para cobrança de coparticipação e franquia em Planos de Saúde

AUTORIA: VALTER HIME

SERÁ ISSO O DIVISOR DAS ÁGUAS NO MERCADO DE SAÚDE COMPLEMENTAR?

A notícia de hoje, talvez seja a mais importante neste segmento desde a promulgação das Lei 9656 e suas várias consecutivas MPs, que estabeleceram o marco regulatório desta indústria em 1999. Esta medida dará opção ao consumidor escolher o que de fato lhe será mais conveniente, no aspecto de preço e de coberturas. Em paralelo, a indústria poderá tipificar melhor seus produtos e serviços, permitindo melhor segmentação de planos.

Para um equilíbrio sustentável de um Plano é preciso que o risco esteja equilibrado e sendo compartilhado entre os diversos stakeholders desta indústria. Desta forma todos se preocuparão em oferecer, utilizar e gastar os recursos de maneira racional. Atualmente, o risco está concentrado apenas com a operadora, que por sua vez, transfere os aumentos para a empresa contratante e esta última por sua vez transfere os custos do plano de saúde para a sociedade, em forma de aumento nos preços de seus produtos ou serviços. Assim, não nos iludimos, quem está pagando a conta somos nós.

Convivemos há vários anos com um processo de hiperinflacionário no segmento com inflação de dois dígitos e tal como no passado com o Plano Real, aprendemos que somente um choque poderá alterar esta dinâmica. Talvez esta nova regulamentação seja o tal choque que precisamos.

Algumas das razões apontadas como responsáveis pelo aumento dos custos médicos, terão menos influência na planilha de cálculo dos ajustes, pois afetará a região mais sensível do ser humano, “o bolso”.

Em um futuro próximo não assistiremos cada vez menos o blá blá blá de como causadores do aumento da inflação médica o uso de procedimentos desnecessários como exames, terapias, muitas vezes estimulado pelos próprios prestadores de serviço encorajados pela forma de remuneração baseada na quantidade de procedimentos realizados, ou seja, quanto mais pedidos de exames, consultas e diversos outros procedimentos maior será o retorno financeiro dos prestadores ou ainda não mais veremos os desperdícios e fraudes com recursos do sistema de saúde, por exemplo, com cirurgias com uso de órteses e próteses sem a real necessidade clínica comprovada (Máfia das Próteses).

O usuário exercerá melhor controle dos custos tornando-se verdadeiro fiscal, não apenas da qualidade dos serviços realizados, mas também questionando a real necessidade dos procedimentos prescritos sem uma devida justificativa. Tal como fazemos quando recebemos uma conta em um restaurante depois de uma refeição. Conferimos tudo o que foi consumido, até os 10% da gorjeta.

A inclusão de franquias nos planos não é uma ideia nova, tão pouco brasileira. Há anos o modelo de franquias é praticado em outros mercados. Nos EUA a inflação dos custos médicos foi reduzida na década de 80 de quase 12%aa para menos de 2%, quando implantado um modelo semelhante ao recém regulamentado no Brasil. Na ocasião foi criado "Consumer-Driven Healthcare, plano no qual o usuário definia seus limite e franquias conforme sua própria conveniência e pagava por isso. Novos veículos serão criados para viabilizar este tipo e operação, seja de caráter financeiro seja na criação de instrumentos de poupanças dedicada para este fim. O VGBL Saúde nasceu com esta finalidade, mas pela falta da possibilidade de modelagem de planos e coberturas para serem aplicados, nunca conseguiu ser implementado.

Não será um processo indolor, hoje o consumidor está empoderado de uma carteirinha e usa e abusa dos recursos médicos disponíveis com cumplicidade dos prestadores, pois sabedores de que as fontes pagadoras serão obrigadas a pagar a conta. O benefício real e imediato será uma forte redução de até 50% nos valores das contribuições e mensalidades dos planos, permitindo um grande alívio nos orçamentos de empresas que patrocinam este benefício e até mesmo viabilizando o retorno das vendas de planos individuais. Quem sabe?

Talvez o impacto das medidas não seja unicamente na redução das contribuições ou ligado na redução de utilização, mas também no próprio modelo de negócios que atualmente persiste nos estabelecimentos hospitalares.

Recentemente participei de um evento, onde um CEO de uma grande operadora possuidora de vários hospitais próprios afirmou que "Pacientes Deitados" dão prejuízos aos hospitais e os "Pacientes em Pé", lucram o suficiente para compensar as perdas daqueles outros.

Ora se isso é fato, esta nova alternativa obrigará drásticas mudanças na forma de gerir hospitais e redes de laboratórios. O beneficiário do plano não terá mais a benesse de utilizar serviços médicos sem qualquer restrição sem que pague por isso. Assim o consumo será muito mais racional e certamente melhorará a resolubilidade dos atendimentos.

Os prestadores terão que reavaliar a forma de atender seus pacientes, pois estes suportarão o primeiro impacto da conta médica e assim certamente questionarão os pedidos de exames médicos desnecessários, evitarão procedimentos prescritos sem a devida justificativa. Quem compra mal, paga duas vezes.

A questão para ser investigada: será que as inúmeras expansões nas estruturas ambulatoriais nos hospitais e nas redes de diagnósticos que criaram inúmeros novos pontos de coleta sob a égide da regra da "viúva pagando a conta", conseguirão sobreviver a este novo paradigma?

Outra consequência direta, será a redução do absenteísmo nas empresas, pois será mais caro pagar o valor da consulta para ter um atestado do que o valor do dia trabalhado. Os maus profissionais que vivem por conta de fornecer atestados, deverão mudar de negócio.

Novos produtos, novos mercados, novos preços, nova forma de atender, enfim, teremos a tão esperada revolução na indústria da saúde complementar, aguardada nos últimos anos. Vamos acompanhar de perto para ver se esta profecia se realiza


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