Taxatividade do rol da ANS: garantia de segurança jurídica e sustentabilidade da saúde suplementar

O direito no brasil tem sido um desafio que de fato está longe de ser resolvido no sentido de que esta resolução venha ser de bom grado tanto para quem utiliza como quem presta os serviços.

O art. 196/CF define claramente que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

No entanto, apesar de que tenhamos esse direito garantido constitucionalmente, é fácil de se constatar a deficiência que tem os entes Públicos na consecução de seus serviços no tratamento com a saúde.

Para tanto, temos o sistema do (SUS) e o suplementar, a saúde suplementar refere-se ao conjunto de serviços de saúde oferecidos por meio de planos e seguros privados, que complementam ou substituem a cobertura fornecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil.

Esses serviços incluem consultas médicas, exames, procedimentos cirúrgicos e internações, entre outros, proporcionando aos usuários uma alternativa ao atendimento público, sendo a principal característica da saúde suplementar é sua natureza privada, operada por empresas de seguros e planos de saúde, que oferecem diferentes pacotes e níveis de cobertura conforme a escolha do consumidor.

Enquanto o SUS é financiado pelo governo e é acessível a todos os cidadãos independentemente de sua condição financeira, a saúde suplementar é uma opção paga, com custos que variam de acordo com a cobertura oferecida e a faixa etária do usuário. A principal diferença entre os dois sistemas é a forma de financiamento e gestão. No SUS, os serviços são gratuitos e financiados por impostos, enquanto na saúde suplementar, os custos são cobertos pelos usuários por meio de mensalidades e coparticipações.

Para tanto, temos que cabe a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, a regulamentação, normatização, controle e fiscalização das atividades que venham a garantir assistência suplementar à saúde, alusão ao artigo 1o da Lei No 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000.1

A partir daí, temos que a ingerência relativa à competência contida no art. 4o da referenciada lei acima citada, tem as diretrizes que deveriam servir de base por se tratarem de normas derivadas de estudos e critérios técnicos, vejamos:

Art. 4o Compete à ANS:
(...)
III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;2

Ainda que tenhamos as indicações de quais são os procedimentos que são abarcados pelo rol da ANS, há um crescente aumento de processos judiciais, anexando outros tratamentos que se quer estão incluídos pela Agencia Reguladora.

1 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm
2 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm

É preciso que o rol da ANS tenha como finalidade instrumental de equilíbrio contratual e proteção coletividade, para tanto podemos partir para os próximos tópicos, por ter sintetizado até então em introdução o quanto se discute neste trabalho.

II. A FLEXIBILIZAÇÃO DO ROL DA ANS E O COMPROMETIMENTO DA SEGURANÇA JURÍDICA E O DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO – FINANCEIRO DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

Como citado alhures, temos que a incerteza advém de inúmeras judicializações com subterfúgios de que qualquer procedimento deve ser coberto pelos planos de saúde, levando, outrossim, a jurisprudências do STJ de 2024 a 2025 acerca da
insegurança jurídica, como Tema 1.295 e 1.082.

Sem muito aprofundar, temos controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia fora do rol da ANS.

Ademais, com o advento da Lei 14.454/2022, a qual, flexibilizando o rol da (ANS) retirando a taxatividade e a exemplificando, deixando ainda mais rastros de insegurança, visto que não se tinha uma base de quais eram os procedimentos que de fato seriam assegurados ou não, e, a quantidade de sessões de tratamento, deixando extremamente vago, tornando ainda mais custosos e insustentável aos planos de saúde e consequentemente aos usuários.

III. DA ESSENCIALIDADE DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS PARA A SUSTENTABILIDADE DO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR E ADEQUAÇÃO SOCIAL DOS USUÁRIOS COMO CRITÉRIO DE DISTRIBUIÇÃO.

A taxatividade do rol da ANS apresenta-se como elemento essencial à preservação do equilíbrio do sistema de saúde suplementar, justamente por assegurar a previsibilidade contratual e a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras.

Em um regime de natureza coletiva e mutualista, a ausência de parâmetros objetivos para a cobertura resultaria na elevação exponencial dos custos, comprometendo a própria continuidade do setor e, por consequência, a manutenção da assistência à ampla massa de usuários.

Não se trata, portanto, de mera limitação imposta em favor das empresas, mas de mecanismo de justiça distributiva, pois, ao estabelecer critérios técnicos e objetivos para a incorporação de novos procedimentos, o rol confere racionalidade ao sistema, evitando que interesses individuais, muitas vezes respaldados em decisões judiciais isoladas, transfiram os custos para toda a coletividade.

Assim, a taxatividade funciona como garantia de isonomia, assegurando que o acesso aos serviços de saúde suplementar não se torne inviável para a maioria da população em decorrência da judicialização de tratamentos experimentais ou de eficácia não comprovada.

IV. A ADI 7.265 E O REFORÇO DA SEGURANÇA JURÍDICA DO ROL DA ANS.

A decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 reforça essa perspectiva ao reconhecer a constitucionalidade da taxatividade qualificada, condicionando a cobertura excepcional de procedimentos não previstos no rol a requisitos objetivos e baseados em evidências científicas.

Tal postura equilibra a necessária proteção ao consumidor com a preservação da sustentabilidade do setor, reafirmando o papel da regulação como instrumento de adequação social e de promoção do interesse coletivo.

Ainda que tenhamos pouco avanço em razão do julgado, deverás importante que se tenha cada vez mais critérios no sentido de dar direcionamento aos planos de saúde e aos usuários em condições de adequar a necessidade e utilidade do sistema, anunciando-os:

a) é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

b) em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente;
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do Rol;
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no Rol da ANS;
4. Comprovação da eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS,necessariamente respaldadas por comprovações científicas de alto nível;
5. Existência de registro na ANVISA.

V. CONCLUSÃO.

Para tanto, faço à guisa de conclusão, ainda temos um cenário que nos induz a incertezas e, principalmente aos planos de saúde, ainda que, tenhamos parcialmente uma vitória (em tese) em virtude do trecho do voto que transcrevo:

(...) A ausência de inclusão de procedimentos ou tratamentos no Rol da ANS, impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2 acima, demonstrados na forma do art. 373 do CPC . Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do artigo 489, §1o, incisos V e VI, combinados com art. 927, inciso III, §1o do CPC, o poder judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no Rol da ANS deverá obrigatoriamente:

- A) Verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao Rol da ANS.
- B) Analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência sem incursão do mérito técnico administrativo.
- C) Aferir a presença dos requisitos previstos no item 2 a partir de consulta prévia ao NATJUS, sempre que disponível ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.
- D) Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no Rol de cobertura obrigatória.

Tais requisitos, ainda que tenham o condão de dar segurança jurídica, quiça chegou a um ponto salutar, razão pela qual a medicina avança e se quer podemos ter critérios que possam de fato indicar se o tratamento prescrito tem de fato a eficácia pretendida, pois, não basta apresentação de laudo médico, deve-se acompanhar artigos científicos precisos e determinados critérios diversos e atuariais para que tenhamos de fato condição de dizer ao certo qual pode ou não ser coberto, dando a segurança jurídica pretendida as contratadas e aos usuários.

Porem, conclui-se que a ADI 7265 representa uma vitória parcial das operadoras de saúde, pois delimita com clareza os critérios para flexibilização do rol da ANS, resguardando a sustentabilidade do setor e a autoridade técnica da agência reguladora.

O reconhecimento da taxatividade qualificada assegura um equilíbrio entre o direito à saúde e a preservação da lógica atuarial que sustenta os planos de saúde, fortalecendo o sistema suplementar e conferindo maior racionalidade às decisões judiciais futuras.

Referências.

BRASIL. Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 04 jun. 1998.
Disponível em: Acesso em: 17 set. 2025.
BRASIL. Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei no 9.656/1998, para dispor sobre a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 22 set. 2022.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Rol de procedimentos e eventos em saúde: normas e atualizações. Rio de Janeiro: ANS, 2023. Disponível em:
Acesso em: 17 set. 2025.
BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade no 7265. Relator: Min. Luís Roberto Barroso. Julgamento em 17 e 18 de set. de 2025. Plenário. Brasília, DF. Disponível em: Acesso em: 17 set. 2025.
FREITAS, Fernando; PEREIRA, Ana Lúcia. A taxatividade do rol da ANS: uma análise crítica à luz da jurisprudência do STJ. Revista Eletrônica de Direito, Brasília, v. 9, n. 3, p. 1-20, 2022. Disponível em: Acesso em: 17 set. 2025.
OLIVEIRA, Vanessa Elias de. A atuação dos poderes no caso do rol (taxativo) da ANS. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 32, e220101, 2023. Disponível em: Acesso em: 17 set. 2025.
SANTOS, Gustavo. Rol da ANS: a taxatividade e o poder normativo das agências reguladoras. JOTA, São Paulo, 16 jun. 2022. Disponível em: Acesso em: 17 set. 2025.

Sobre o autor:

Ricardo Alex dos Santos Soares advogado no Vigna Advogados, pós graduado em Processo do Trabalho e Direito do Trabalho, Direito Civil (em curso), Direito Processual Civil (em curso) todos pela EPD (Escola Paulista de Direito), formado na Universidade Estácio de Sá - com vários cursos na Escola Paulista da Magistratura do Estado de São Paulo - SP, Senado Federal e outros.

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