Audiência Pública e Planos de Saúde ^(Destaque)

A audiência foi designada para o dia 18 de agosto, às 14 horas.

A questão submetida e que será, posteriormente, objeto de julgamento está imbricada ao tema repetitivo 1316 levada a efeito pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Segundo o ministro, a relevância da matéria justifica a convocação de audiência pública, com o objetivo de democratizar os debates e enriquecer os fundamentos que subsidiarão a futura definição do precedente vinculante sobre o tema.

Há uma série de requisitos elencados para participar desta audiência pública para quem queira se inscrever até o dia 27 de junho, que deverão ser endereçadas exclusivamente pelo e-mail .

O tempo destinado para cada expositor será fixado conforme o número de habilitados. A seleção dos participantes e a organização dos painéis ficarão a cargo do ministro relator, que levará em conta a diversidade de entendimentos apresentados e a representatividade dos interessados, de modo a assegurar uma composição plural e equilibrada do debate.

O artigo 6º combinado com o artigo 196 da nossa Constituição Federal estabelecem que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, devendo ser garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Quando a iniciativa privada atua na saúde suplementar, por meio de planos de saúde, também se sujeita a esse mandamento constitucional.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Lei nº 9.656/1998, regula as coberturas obrigatórias nos planos de saúde. A Resolução Normativa nº 465/2021, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inclui tratamentos e dispositivos médicos com eficácia comprovada, avaliação técnico-científica e custo-efetividade.

A bomba de insulina, indicada para pacientes com diabetes tipo 1, em especial aqueles com dificuldade de controle glicêmico com múltiplas aplicações diárias de insulina, é reconhecida como tecnologia eficaz.[1] Assim, sua exclusão da cobertura pode configurar omissão de tratamento adequado, contrariando os princípios que norteiam o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No julgamento do tema 1082 o STJ firmou entendimento de que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”.

A relatoria dos recursos pautados no julgamento deste tema acima relatado coube ao ministro Luis Felipe Salomão, segundo o qual o artigo 13, parágrafo único, incisos I e II, da Lei 9.659/1998 é taxativo ao proibir à suspensão de cobertura ou a rescisão unilateral imotivada – por iniciativa da operadora do plano individual ou familiar.

Contudo, o tribunal admitiu exceções, estabelecendo critérios em que tratamentos não previstos no rol da ANS podem ser cobertos pelos planos de saúde, desde que haja prescrição médica fundamentada; que o tratamento seja reconhecido por órgãos técnicos nacionais ou internacionais; não exista alternativa terapêutica substitutiva no rol da ANS, entre outras casuísticas.

A bomba de insulina, nessas condições, tem sido objeto de decisões favoráveis ao consumidor quando prescrita como única ou melhor alternativa viável.

A cobertura da bomba de insulina nos planos de saúde é tecnicamente indicada, constitucionalmente protegida e juridicamente amparada. Sua exclusão pode configurar prática abusiva e violação ao direito à saúde, sendo legítimo o pleito judicial para assegurar sua inclusão quando houver prescrição médica e evidência científica suficiente.

Em síntese apertada. Apesar de se considerar o rol taxativo em regra, o Superior Tribunal de Justiça deixou margem para o reconhecimento judicial de tratamentos não incluídos no rol, desde que observados certos critérios supra elencados. Enfim, o rol da ANS é o ponto de partida, mas não o limite absoluto da cobertura.

É o que cabia informar.

Porto Alegre, 09/06/2025

Voltaire Marenzi - Advogado e Professor

[1] Google.