Planos de saúde: saiba quando o reembolso é obrigatório e como garantir seus direitos

O reembolso de despesas médicas continua sendo um dos temas mais sensíveis da relação entre consumidores e planos de saúde e traz muitas dúvidas para os usuários. Segundo o advogado especialista em Direito do Consumidor e da Saúde, Stefano Ribeiro Ferri, “o reembolso não é automático em qualquer situação. Ele é garantido, principalmente, quando o consumidor precisa de um atendimento de urgência ou emergência e não há hospital ou médico credenciado disponível”.

Nesses casos, explica o especialista, a falha é do plano, e o reembolso tende a ser integral. Isso também ocorre quando a operadora não consegue indicar um prestador dentro do prazo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou simplesmente não existe rede credenciada na região. Já nos contratos que permitem a chamada “livre escolha” de médicos e hospitais, “o reembolso existe, mas segue os limites previstos em contrato, e nem sempre cobre 100% do valor gasto”.

Fique atento à documentação

Para aumentar as chances de sucesso, a orientação é manter a documentação em ordem. “O ideal é guardar todos os comprovantes: nota fiscal ou recibo em nome do paciente, relatório ou pedido médico detalhando o procedimento, identificação do profissional de saúde, além de protocolos que mostrem que o consumidor tentou primeiro usar a rede credenciada”, detalha Stefano Ribeiro Ferri.

De acordo com o especialista, quanto mais completa estiver a comprovação das informações, maior a chance de o pagamento ser realizado no prazo de 30 dias previsto pela ANS, sem necessidade de ação judicial.

A medida também ajuda a evitar erros que podem atrapalhar o ressarcimento dos valores, uma vez que os equívocos mais comuns acontecem justamente na hora de solicitar o reembolso. “O erro mais comum é não apresentar a documentação correta: recibos sem dados do paciente ou sem identificação do médico, por exemplo. Outro equívoco é não registrar a tentativa de atendimento na rede credenciada”, afirma Ferri.

Ele acrescenta ainda que sem esse histórico, os planos podem alegar que o paciente optou por pagar do próprio bolso. “Também há quem perca prazos ou não confira se o procedimento é de cobertura obrigatória. Esses detalhes fazem diferença na análise do pedido”, destaca o especialista.

Recusa

Se a operadora negar o pedido, o caminho é insistir por escrito, solicitado uma justificativa da operadora. “Com esse documento em mãos, o consumidor pode registrar reclamação na ANS, que costuma intermediar esse tipo de conflito”, explica o advogado. Persistindo o impasse, a alternativa é recorrer ao Judiciário, pedindo reembolso integral e, em alguns casos, até indenização por danos morais.

Ferri explica que os tribunais têm sido rigorosos ao avaliar essas demandas dos usuários de planos de saúde. “A Justiça tem sido bastante firme em proteger o consumidor nesses casos. O entendimento majoritário é de que, quando há urgência, falta de prestador ou omissão do plano, o reembolso deve ser integral”.

Já quando o usuário opta por não usar a rede credenciada, o reembolso costuma ser limitado ao valor que seria pago a um hospital ou médico da rede.

Fonte:

Stefano Ribeiro Ferri - Especialista em Direito do Consumidor e da Saúde. Assessor da 6ªTurma do Tribunal de Ética da OAB/SP. Membro da comissão de Direito Civil da OAB –Campinas. Formado em direito pela Fundação Armando Alvares Penteado (FAAP).