Justiça manda plano de saúde custear cirurgia cardíaca em idoso

O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, aceitou o pedido de tutela de urgência antecipada, feito pelo advogado Fabricio Posocco, do Posocco & Advogados Associados, e deu cinco dias para que o plano de saúde Alvorecer Associação de Socorros Mútuos, conhecido pelo nome fantasia Blue Med Saúde, autorize e custeie todo o procedimento cirúrgico para a troca de válvula cardíaca e o implante da prótese Edwards Intuity em um paciente de 64 anos. A decisão foi emitida no último dia 11 de novembro. O descumprimento da ordem judicial gera multa diária de R$ 5 mil.

“Importante ressaltar que o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo) tem entendido, reiteradamente, em nível de cognição sumária e de cognição exauriente, que a recusa das operadoras não é justa”, apontou o juiz, em resposta à negativa de tratamento do Blue Med Saúde.

Urgência médica

O idoso é cliente Senior Blue Med Standard desde 2018. Recentemente, ele foi diagnosticado com estenose aórtica, isto é, um estreitamento da abertura da válvula aórtica que bloqueia o fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta.

Em abril deste ano, o paciente passou por cirurgia para a troca da válvula aórtica com implante de bioprótese. Em outubro, voltou a ser internado com urgência com fortes dores no peito, taquicardia e falta de ar.

A equipe médica, credenciada pelo plano de saúde, realizou novos exames e constatou a necessidade urgente de realização de uma nova cirurgia cardíaca para troca valvar e instalação da prótese Edwards Intuity.

Plano aceitou, depois negou

O paciente recebeu do plano de saúde a autorização preliminar para reinternação para cirurgia cardíaca, agendada para o dia 4 de novembro, no Hospital Casa de Saúde. Mas, um dia antes, foi comunicado que a operação estava suspensa, sem nenhuma justificativa.

Desesperado com a situação, correndo risco de morte, o idoso buscou ajuda do Poder Judiciário. O advogado Fabricio Posocco juntou na ação a guia de internação e os relatórios médicos necessários, provando o motivo do procedimento e da necessidade da prótese solicitada.

“O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade dos planos de saúde na cobertura de situações de emergência, definindo-as como as que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.”

Além disso, o advogado lembrou que, na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), os planos e seguros de saúde devem cobrir órteses, próteses e materiais especiais, quando indicadas pelos médicos. Esse também foi o entendimento do juiz José Wilson Gonçalves. “A prótese é um procedimento inserido no tratamento coberto, não sendo dado à operadora negar cobertura.”

Desse modo, o magistrado antecipou a tutela de urgência – decisão provisória emitida antes da finalização do processo – determinando que o plano de saúde autorize e custeie todo procedimento cirúrgico solicitado pelos médicos. O Blue Med Saúde está obrigado a aceitar a internação de urgência no hospital para realização da cirurgia para substituição da prótese da válvula aórtica Edwards Intuity e fornecer imediatamente todo o material necessário ao procedimento.