Demitidos e aposentados: a regra sobre o benefício saúde está clara?

A lei 9656/98 trouxe algumas proteções aos funcionários das empresas, mas quando falamos de demitidos e aposentados, mesmo que com regras extremamente claras, algumas lacunas tornam-se portas de entrada de ações que visam resolver pontualmente alguma questão de pessoa física. Porém, não colaboram de forma alguma para buscar saídas para o sistema de saúde como um todo.

Por exemplo, em caso de desligamento ou aposentadoria, somente têm direito a permanecer no plano da empresa contratante os funcionários que contribuem para o plano de saúde, ou seja aqueles que sofrem um desconto mensal fixo, na folha de pagamento. Isso está bem explícito na legislação vigente.

Outra regra clara é a que, quando o empregador paga integralmente o seu plano de saúde e o beneficiário só assume o pagamento do plano de seus dependentes e/ou o pagamento de coparticipação ou franquia quando utiliza os serviços (consultas, exames, cirurgias), ele não tem direito de manter o plano de saúde quando se aposentar.

Mas atenção, por mais evidentes que estas regras possam parecer, quando são levadas ao judiciário, tudo pode acontecer. O mais comum é transformar coparticipação em contribuição, uma vez que utilizações excessivas em produtos com coparticipação, podem ter dupla interpretação. O judiciário muitas vezes interpreta que o desconto mensal, não importando o valor, é uma forma de contribuição, logo dá ganho de causa ao funcionário.

Uma outra regra que por vezes é derrubada está diretamente ligada à contribuição para dependentes. A partir de 2012, a RN279 considera contribuição para o plano apenas o desconto para os funcionários, então as empresas devem registrar textualmente que o desconto é para “plano de saúde de dependente”. Caso contrário, o juiz não tem como identificar o tipo de contribuição e a permanência no plano da empresa contratante após a aposentadoria será certa.

Há muito mais para ser dito sobre este tema, mas empresários, gestores de RH, consultores e beneficiários têm que estar atentos às regras e, principalmente, honrá-las e cumpri-las. Porque, por mais claras que as regras contratuais, ou as regras legais, possam ser, sempre haverá caminhos para quebrá-las em função da judicialização e do papel de bandeira política que a Saúde assumiu em nosso país.

Os funcionários das empresas possuem uma série de deveres para com a utilização dos planos de saúde, o principal refere-se a forma de utilização dos mesmos. De forma simples, quanto menos consciência na forma de utilizar o benefício, maiores serão os reajustes futuros. Se nada for feito, em breve não teremos mais os modelos atuais de negócio. Matemática simples.

*Autor: Charles Lopes é formado em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica e sócio-diretor da B2 Saúde & Bem-Estar