Diagnóstico preciso

Acessível por direito ao usuário de plano de saúde, a segunda opinião médica é uma ferramenta com potencial de ascensão. No Brasil, o método é utilizado principalmente pelo modelo tradicional, com diagnósticos discutidos presencialmente entre profissionais, e também por ferramentas de telemedicina, que ainda encontram restrições por conta da legislação e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Conselho Federal de Medicina.

O empoderamento do paciente, que tende a cada vez mais buscar por si próprio alternativas de tratamentos também colabora para que a segunda opinião médica se torne mais conhecida no Brasil.

Erika Fuga, diretora de sinistro saúde da SulAmérica, explica que o acesso a uma segunda opinião médica para análise de diagnóstico e alternativas de tratamento é um direito do beneficiário.

A seguradora disponibiliza uma junta médica especializada desde 2011 para resoluções clínicas mais adequadas em casos de solicitações complexas, como uma intervenção cirúrgica que resulte em alterações permanentes na vida do paciente. “Com esse processo, o beneficiário dispõe de três opiniões distintas: a de seu médico e a de outros dois profissionais especialistas na doença em questão, assegurando que seja encontrada a melhor decisão médica para o caso”, esclarece Erika Fuga.

Ela explica que além do médico que solicita o procedimento, a junta médica envolve o médico da seguradora e o desempatador, que é escolhido em comum acordo com o médico do segurado. Com isso, o tratamento é validado ou reorientado pela equipe. “Esse processo garante ao beneficiário que o tratamento será o mais adequado ao caso dele, proporcionando mais segurança e tranquilidade”, frisa.

A SulAmérica submete cerca de 450 casos por mês ao processo de junta médica, com mais de 80 especialistas em todo o país para avaliação dos casos.

Marcus Paiva, superintendente médico do Porto Seguro Saúde, explica que de maneira geral a procura por uma segunda opinião não parte do segurado. “A segunda opinião começou a ser utilizada como uma ferramenta das operadoras de saúde para inibir determinadas demandas em excesso”.

Paiva comenta que isso começou a ser observado entre o final da década de 1990 e início dos anos 2000, por meio de excessos de pedidos de materiais cirúrgicos e indicações de cirurgias, que até então pareciam desnecessárias. “Em um conceito mais amplo, a segunda opinião é um mecanismo que traz maior segurança ao paciente/segurado para a realização de qualquer procedimento, principalmente em casos de cirurgias”. Ele complementa que a segunda opinião também é utilizada em casos de diagnósticos complexos com prognósticos muito reservados ou tratamentos complicados, como câncer.

Paiva pondera que atualmente não há muito envolvimento do usuário nessas questões, mas a partir da maior percepção que a segunda opinião é um mecanismo de segurança isso passará a ser mais solicitado.

Redução de custos

Conforme Erika Fuga, da SulAmérica, a segunda opinião colabora para uma melhor gestão de recursos, além de garantir o tratamento e materiais mais adequados para cada situação.

“Se uma cirurgia bucomaxilofacial ou de coluna, por exemplo, pode ser evitada com a adoção de um tratamento mais conservador, há um desfecho favorável ao segurado, que não precisará se submeter a um procedimento invasivo, a um pós-operatório complexo e ao afastamento de suas atividades habituais, otimizando a distribuição de recursos para tratamentos com indicações precisas e necessárias.”

Marcus Paiva opina que a segunda opinião, de maneira geral, tem foco em redução de custos, mas esse fator não deve ser considerado o mais importante. “É claro que traz redução de custos, até por que começou a surgir por essa demanda, entretanto, a segunda opinião nada mais é do que o mecanismo que traz mais segurança ao paciente em cima de um diagnóstico que lhe é dado e de uma possível proposta terapêutica”, frisa ele, ao lembrar que nesse sentido a redução de custos é a consequência de todo esse processo.

Telemedicina

Ferramentas de telemedicina são alguns dos métodos que auxiliam o processo de segunda opinião médica e têm utilização já amadurecida nos Estados Unidos e Europa, por exemplo. Marcus Paiva comenta que empresas de consultoria desenvolveram dispositivos mobile e web e aplicativos nos quais o usuário acessa à distância uma segunda opinião.

No Brasil, ferramentas como essas ainda não estão tão difundidas por questões de legislação. Para exemplificar, Marcus Paiva menciona que pode ocorrer a recomendação de um tratamento que não tenha cobertura contratual pela ANS. Nesse sentido, ele aponta que é necessário uma adequação sobre esse tipo de processo à legislação.

Panorama

A experiência com o formato de junta médica especializada na SulAmérica tem gerado bons resultados e, na visão de Erika Fuga, se mostrado o mais efetivo.

De acordo com ela, esse modelo é realidade em países desenvolvidos e também tem avançado no Brasil. Exemplo disso é o reconhecimento da prática desde 1998 pela ANS. Erika também menciona a publicação da Resolução Normativa nº 424, que define regras para a realização da junta médica, como um passo importante nesse assunto.

“Essa recente publicação da ANS contribuirá para que o processo conte mais amplamente com a participação de representantes das Sociedades Médicas Brasileiras, de modo que o segurado se sinta cada vez mais seguro na definição do melhor tratamento para o seu caso”.

A Porto utiliza o mecanismo de segunda opinião desde 2005. No Brasil, conforme Marcus Paiva, esse método ainda está nos passos iniciais. Em sua opinião, porém, a tendência é que seja cada vez mais utilizada, tanto no que tange à regulação, pelas operadoras, quanto em termos de maturidade, já que o método tende a ser usado de maneira semelhante ao que ocorre em outros países atualmente, e o próprio cliente solicitará esse mecanismo independente de uma necessidade da operardora.

Isso também caminha ao encontro de soluções em telemedicina. Ele frisa, no entanto, que a telemedicina tem diversas especificações, mas algumas delas são restritas pelo Conselho Federal de Medicina no Brasil, diferentemente do que ocorre na África, Ásia e Índia, em que os profissionais conseguem levar saúde a regiões inacessíveis por meio da telemedicina. Por aqui, algumas restrições ocorrem pois o Conselho Federal de Medicina prevê que uma consulta médica deve, obrigatoriamente, ser presencial.

Atualmente, no Brasil a telemedicina é bastante utilizada para laudos de exames, por exemplo, com centrais de emissão de laudos.

Prestação de serviços em segunda opinião

Caio Soares, médico e CEO da Advance Medical no Brasil, explica que o termo Segunda Opinião Médica é amplo para se colocar várias práticas dentro do mesmo conceito. A Advance, por exemplo, utiliza como nomenclatura Aconselhamento Médico Personalizado. “É um modelo demandado pelo paciente, utilizando a estrutura de médicos de família que temos, que elaboram perguntas que sejam do interesse do paciente para um grande especialista, que pode ser brasileiro ou estrangeiro”.

Ele compartilha que a experiência de quase 20 anos da empresa em oito países proporciona confiança para que seja possível eleger o especialista específico para cada tipo de demanda do paciente. Também há casos de consulta a mais de um especialista, de diferentes especialidades.

Esse viés, de acordo com Caio Soares, empodera o paciente e proporciona uma quantidade relevante de informações técnicas, para que ele possa optar pela melhor decisão. “Acreditamos muito que um paciente bem informado vai tomar as decisões mais adequadas para ele e, consequentemente, para o sistema de saúde”.

Estrutura

A estrutura de atendimento da Advance Medical conta com uma central 24 horas com enfermeiros de família, que fazem triagem e orientação inicial, e todos os casos são direcionados para médicos. “Nós temos uma base de médicos de família que tem capacidade de atendimento 24/7 (24 horas por dia, sete dias por semana) e a rede de consultores especialistas de quase 20 mil profissionais no mundo inteiro”.

A diferença entre o aconselhamento médico no Brasil e em outros países de atuação da Advance é basicamente cultural, explica Caio Soares. Em países europeus, por exemplo, o aconselhamento e triagem são processos bastante comuns, já nos Estados Unidos, o paciente pula a etapa da triagem e procura diretamente pela segunda opinião.

Do ponto de vista de resultados desse trabalho, ele destaca que há similaridades entre o Brasil e outros países. “Casos de ortopedia e oncologia no mundo inteiro são os carros-chefe da demanda desse tipo de serviço de aconselhamento médico”, exemplifica.

O CEO da Advance comenta ainda que o médico de família tem como característica compreender o paciente como um todo, como sua rotina, histórico de doenças na família, processo de recuperação em cirurgias anteriores, por exemplo. “O médico de família consegue captar esses detalhes e devolver o que é bom, de fato, ao paciente”.

O impacto financeiro da tomada de decisão é a consequência da metodologia adotada pela empresa de trabalho preventivo, destaca ele.

A tendência da segunda opinião no Brasil é que cada vez mais o usuário tenha consciência que esse mecanismo deve ser utilizado, já que isso é saudável para o paciente, médicos e sistema de saúde como um todo.

Em sua visão, o crescimento desse método acontecerá tanto pelo modelo clássico, como por meio de ferramentas mais modernas. O médico observa que o paciente deverá procurar também por fontes isentas para obter respostas, que não tenham vínculo com operadoras ou seguradoras.

Conteúdo da edição 189 – Agosto/2017 – Revista Cobertura Mercado de Seguros