Novo modelo de fiscalização na saúde suplementar: entenda o que muda

De acordo com o presidente do Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar (IBDSS), José Luis Toro da Silva, verifica-se que, desde a edição da Resolução Normativa – RN n. 623, de 2024 - em vigor desde 01 de julho deste ano - há uma significativa mudança na forma de atuação da ANS, exigindo um maior comprometimento das operadoras na comunicação e a resolução de conflitos com os seus beneficiários, ocorrendo uma mudança de mindset.

- A ANS está saindo de uma regulação mais focada no comando e controle, bem como nas análises individuais das demandas, para uma regulação responsiva, focada na autorregulação regulada, resolução das causas dos litígios e nas ações coletivas de fiscalização, com o estabelecimento de metas para a solução das pendências existentes.

Entenda o que muda

O novo modelo tem por finalidade: (i) melhorar o tempo de análise das reclamações, bem como tornar o trâmite do processo sancionador mais célere; (ii) uma ação fiscalizatória mais próxima da data do fato; (iii) criação de um novo sistema indutor de aderência regulatória dos entes regulados.

As análises individuais de demandas serão realizadas por amostragem, conforme nota técnica de critérios que será aprovada pela Diretoria Colegiada da ANS, dando ênfase às ações planejadas/estratégias de fiscalização, focadas mais na resolução coletiva dos conflitos.

Os valores da multas serão aumentados em 2,7 vezes, porém haverá um período transitório, com um escalonamento em 2026 e 2027 (50 e 75%), com a recomposição total em 2028. Uma multa atualmente fixada em R$. 80.000,00 custará R$ 216.000,00, em 2028, para as operadoras infratoras. Também foram revistos alguns tipos infrativos e novos foram criados.

A ênfase será dada à regulação responsiva e a autorregulação, com um misto de providências administrativas indutoras e providências administrativas sancionatórias, com um enforcement mais brando ou mais rígido, dependendo da gravidade das infrações e o comportamento da operadora para a solução das anormalidades constatadas.

As operadoras serão acompanhadas através do IGR- Índice Geral de Reclamações, devendo observar metas de excelência e desempenho, que servirão de insumo para as ações de fiscalização.

Foram criadas quatro modalidades de ação planejada de fiscalização, partindo de uma modalidade mais simplificada, aplicável às situações de menor complexidade, para ações voltadas para desempenho insatisfatório das operadoras em face das medidas determinadas pela ANS, a saber:

a) Ação Planejada Preventiva de Fiscalização (APP), modalidade de menor complexidade e rito sumaríssimo;
b) Ação Planejada Focal de Fiscalização (APF), com rito sumário e grau de complexidade moderado;
c) Ação Planejada de Fiscalização Estruturada (APE), modalidade de maior complexidade e rito ordinário, que poderá resultar na imposição de multa de 1 milhão para cada determinação descumprida e suspensão do exercício do cargo de administrador por 30 dias para cada determinação descumprida; e
d) Ação Coercitiva Incidental (ACI), quando, no curso de outras ações de fiscalização planejada, houver aumento recente no registro de reclamações ou quando verificada situação de descumprimento relevante de legislação setorial que impacte negativamente a prestação de serviços à coletividade de beneficiários, com a imposição de multa diária no valor de R$. 5.000,00 a 12.500,00.

As normas entrarão em vigor no dia 01 de maio de 2026, devendo as operadoras se adaptarem até a mencionada data ao novo modelo de fiscalização da ANS, devendo atuar de forma responsiva, procurando, inclusive, através da autorregulação, evitar conflitos com os seus beneficiários.

Para o presidente do IBDSS, trata-se de uma significa reforma no modelo de fiscalização implementada pela Diretoria de Fiscalização da ANS e aprovada pela Diretoria Colegiada, que visa buscar a conformidade regulatória das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

- Aludidas normas que serão implementadas no processo administrativo sancionador da ANS reforçam o que já foi mencionado no artigo 25 da RN n. 623, de 2024, ou seja, “as operadoras deverão adotar medidas para cumprimento espontâneo da legislação, bem como uma comunicação adequada junto aos seus beneficiários, preservando os seus direitos com maior resolutividade em face prévia à apresentação de reclamações.”