Fraudes em planos de saúde geram prejuízo coletivo e reforçam desafio da prevenção

Em um cenário cada vez mais digital, as fraudes contra planos de saúde ganharam novas dimensões. O que antes se limitava a práticas analógicas, como o empréstimo de carteirinhas ou falsificação de documentos, hoje se manifesta em esquemas sofisticados de engenharia social e roubo de identidade digital.

As fraudes no setor de saúde suplementar acontecem de diversas formas: usar dados pessoais, como CPF, nome completo etc., para se passar por um beneficiário, pedidos de reembolso duplicados, solicitações de exames desnecessários ou até manipulação de documentos médicos. Além do impacto financeiro, elas abalam a confiança entre operadora e cliente, elevam custos administrativos e acabam impactando nas mensalidades dos planos.

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as fraudes contra o sistema privado de saúde no Brasil causam um prejuízo anual de cerca de R$ 20 bilhões às operadoras. E o problema não para por aí: outros R$ 14 bilhões são desperdiçados em procedimentos desnecessários — nem sempre feitos por má-fé, mas que igualmente oneram o sistema.

A pesquisa IPESPE Saúde, encomendada pela FenaSaúde, e publicada este ano, mostra que 48% dos brasileiros percebem um aumento nas fraudes contra planos de saúde nos últimos anos. Além disso, 55% acreditam que essas práticas estão entre as principais causas do aumento das mensalidades, junto com o envelhecimento da população (52%). Para a maioria, as fraudes mais comuns são recibos de atendimentos não realizados (38%), notas emitidas para quem não foi atendido (34%) e uso indevido de dados pessoais para terceiros receberem atendimento no lugar do beneficiário do plano de saúde (30%).

Nos últimos anos, as fraudes também se modernizaram. Se antes eram limitadas a documentos impressos ou atendimentos presenciais, hoje elas se tornaram digitais, com maior rapidez e alcance. Criminosos utilizam dados vazados de clientes para alterar cadastros de reembolso ou criar contas falsas em nome de terceiros. Em alguns casos, o golpista troca o e-mail ou o número de telefone do beneficiário no sistema da operadora, direcionando para si o reembolso de consultas e exames.

Cultura antifraude

Combater fraudes em planos de saúde vai muito além de investir em tecnologia — é uma questão de cultura e propósito. Se as ferramentas digitais funcionam como o “sistema imunológico” das organizações, a ética corporativa é o estilo de vida que as mantém saudáveis. A verdadeira proteção nasce quando tecnologia e valores caminham juntos, sustentados por uma cultura de integridade.

A prevenção exige um olhar atento e permanente. Auditorias regulares, capacitação das equipes e uso de soluções inteligentes, como biometria, inteligência artificial e OCR (Reconhecimento Óptico de Caracteres), por exemplo, permitem detectar comportamentos suspeitos e proteger os processos em tempo real. Quando somadas a práticas sólidas de compliance e governança, essas ações não apenas reduzem riscos, mas reforçam a confiança no sistema como um todo.

No fim, a luta contra a fraude é um esforço coletivo. Depende do compromisso da liderança, de políticas transparentes e de tecnologias capazes de apontar atividades suspeitas com precisão e agilidade. Mais do que proteger recursos, é sobre preservar a credibilidade e garantir que o sistema de saúde continue cumprindo seu papel essencial: cuidar de pessoas.

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