Operadoras usam inteligência de dados para se adaptar às novas regras da ANS

Está em vigor desde o dia 1º de julho a Resolução Normativa nº 623/2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que redefine o relacionamento entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. A medida institui um novo modelo de fiscalização baseado na prevenção de falhas, exigindo mais rastreabilidade, agilidade e transparência nos canais de atendimento. Nesse cenário, a tecnologia de dados ascende como ferramenta essencial para que as empresas atendam aos prazos e padrões exigidos pela ANS.

“A partir da RN 623, todas as operadoras passam a ter os mesmos prazos de adequação, independente do porte. Sem automação e governança de dados, cumprir essas exigências implica em aumento do time técnico e dos custos administrativos”, observa Osvaldo Gusmão, diretor de Produto e Desenvolvimento da NEXDOM, healthtech especializada em sistemas de gestão para operadoras de saúde, integrada ao Sistema Unimed.

Centralização de dados

A nova norma exige que as empresas ofereçam atendimento eletrônico 24/7, forneçam respostas conclusivas e rastreáveis em prazos determinados, e apresentem por escrito as negativas de cobertura, independentemente de solicitação. Além disso, devem medir e reportar a resolutividade dos canais de atendimento, com destaque para o papel reforçado da Ouvidoria. “As operadoras precisarão criar metodologia para responder ao Índice Geral de Reclamações (IGR), da ANS, e avaliar se está melhorando ou não o atendimento ao usuário. Como terão esses indicadores? Conhecendo e tendo acesso a dados estruturados, qualificados, com uma curadoria importante para que consiga responder e tirar planos de ações em cima disso”, explica Gusmão.

Como exemplo de ferramenta para solucionar estes gargalos, ele cita a Datahealth, plataforma desenvolvida pela NEXDOM, que centraliza as fontes de dados em um único repositório estruturado e padronizado. A solução entrega indicadores prontos, como sinistralidade, tamanho de carteira e custos por beneficiário, permitindo que o time técnico possa focar na análise estratégica, e não na construção manual de relatórios.

Setor em transformação

A healthtech também alerta para os riscos de operar com sistemas desatualizados ou fragmentados. “Hoje, acompanhamos de perto os movimentos regulatórios não apenas da ANS, mas também mudanças tributárias e legais que impactam diretamente a operação das operadoras. Esse olhar de futuro define as operadoras que estarão na vanguarda da saúde suplementar”, destaca o especialista.

O objetivo da RN 623, segundo a ANS, é fortalecer a indução regulatória, reconhecendo boas práticas e ampliando a fiscalização a partir da análise das reclamações. Para Gusmão, isso amplia a importância da inteligência de dados como ferramenta de conformidade, desempenho e estratégia. “Num setor cada vez mais regulado, tecnologia não é mais diferencial, é o básico para garantir a sustentabilidade do negócio”, conclui.

Sobre a NEXDOM

A NEXDOM Healthtech nasceu da integração entre os cinco líderes em softwares de gestão para operadoras ligadas ao sistema Unimed: Zitrus, Unio, Unimed do Brasil, Unimed Federação Paraná e Unimed Fortaleza, com apoio financeiro da Unimed Participações. Com o objetivo de integrar em um só sistema ERP todas as cooperativas da Unimed no Brasil, a NEXDOM foi lançada representando mais de 50% do mercado, com faturamento anual de R$ 70 milhões e mais de 300 colaboradores em todo o país. Os softwares gerenciados pela empresa são usados em mais de 140 operadoras no Brasil que atendem 6,5 milhões de beneficiários de planos de saúde Unimed.