A importância de um prontuário completo e bem feito no tribunal

Armazenar prontuários físicos e/ou digitais por um longo tempo pode parecer uma tarefa burocrática e sem utilidade aparente. Entretanto, para dentistas e clínicas, essa prática é de suma importância sob o ponto de vista da saúde do paciente e do Direito Odontológico. Neste contexto, o prontuário odontológico pode ser compreendido como uma gaveta que abriga todos os documentos relacionados ao atendimento do paciente. Ele não se limita ao diagnóstico ou à evolução clínica, mas sim reúne um conjunto de registros essenciais que garantem a segurança e a transparência na relação entre profissional e paciente. Entre esses documentos, estão a anamnese, que contém o histórico clínico do paciente; o diagnóstico, que identifica a condição bucal; e o plano de tratamento, que detalha as etapas e procedimentos necessários. Exames de imagem, como radiografias, e exames laboratoriais também fazem parte desse conjunto e servem como base para a tomada de decisões clínicas.

No aspecto formal e jurídico, o prontuário também inclui documentos fundamentais, como o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), que assegura que o paciente foi devidamente informado sobre os procedimentos, riscos e alternativas antes da realização do tratamento. A ficha de evolução clínica registra todos os atos realizados ao longo do atendimento, funcionando como um histórico detalhado da assistência prestada. Outros registros importantes incluem prescrições de medicamentos, instruções pós-operatórias, atestados odontológicos, declarações de comparecimento e até termos de recusa de tratamento, quando o paciente opta por não seguir uma recomendação profissional. Além disso, documentos financeiros, como honorários acordados, também devem compor o prontuário, reforçando sua importância administrativa.

O Código de Ética Odontológica estabelece que o dentista deve garantir um registro detalhado de todos os atos realizados no tratamento. A ficha de evolução clínica, que documenta a progressão do atendimento, é um dos componentes importantes do prontuário. A ausência desse registro ou sua má elaboração configura uma infração ética, sujeita a sanções como advertências, multas ou suspensão. No entanto, essa conduta, por si só, não leva à cassação do exercício profissional, já que essa penalidade é aplicada apenas em casos de maior gravidade. Além da questão ética, o dentista pode enfrentar responsabilização civil caso cometa falhas na prestação de serviços ou não consiga comprovar que o paciente foi devidamente informado. O TCLE, apesar de não ser obrigatório, quando bem elaborado e assinado pelo paciente, é uma prova inconteste de que o dever informacional por parte do dentista foi devidamente cumprido.

Um outro ponto que deve ser levado em consideração é o Código de Defesa do Consumidor, pois regulamenta a relação entre profissionais de saúde e pacientes. Ele determina que o dentista forneça informações completas e claras sobre os serviços prestados, sendo o prontuário - com todos os seus documentos - a principal forma de cumprir essa exigência. Os registros devem estar integralmente adequados à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) e ser armazenados por no mínimo 20 anos após o último atendimento, garantindo a segurança e privacidade das informações.

Tudo isto posto, nota-se que o profissional de saúde e, especificamente, os dentistas, têm sua atuação regulamentada por diversos dispositivos de proteção ao consumidor e regimentos de conduta e ética da profissão. Entretanto, muitos não se atentam para a importância de manter registros adequados, seja por boas práticas ou por precaução. Sem esse resguardo, a defesa do dentista se torna muito mais difícil caso necessário, e o tratamento do paciente pode ser prejudicado caso ele decida dar continuidade com outro profissional, que necessitará do histórico mais completo possível.

Dessa forma, é inegável que a documentação detalhada e precisa do prontuário odontológico é um dos maiores aliados do dentista na manutenção do seu trabalho e até da sua reputação, já que a ausência não só compromete a defesa jurídica em caso de litígios, mas prejudica a imagem perante o público-alvo. A confiança é um dos pilares que sustentam qualquer relação entre dentistas e pacientes, e a transparência no processo de atendimento é imprescindível para mantê-la.

*Ana Falcão Gierlich é advogada, membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB SP (triênio 2022-2024) especialista em Direito Médico e Bioética pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, especialista em Direito Médico, Odontológico e Hospitalar por meio da Escola Paulista de Direito e Mestranda em Direito Médico e Odontológico na São Leopoldo Mandic.