Quando Planos de Saúde Podem Recusar Tratamentos e Medicamentos? Saiba o que a Lei Diz

A recusa de cobertura por planos de saúde é uma das principais reclamações entre os beneficiários das operadoras no Brasil. No entanto, a legislação brasileira impõe regras rigorosas as empresas e oferece garantias fundamentais aos consumidores. Recusar um atendimento, um medicamento ou algum tipo de tratamento não é tão simples e pode implicar consequências para quem lucra com a saúde suplementar.

Segundo o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público, membro da comissão de direito médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados, a saúde suplementar não fica a deus dará. Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), atualizado periodicamente.

“Esse rol funciona como uma referência mínima de cobertura obrigatória. Consultas, exames, terapias, cirurgias e tratamentos como quimioterapia e hemodiálise estão incluídos. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 é claro ao estabelecer a obrigatoriedade dessas coberturas”, explica.

Contudo, a recusa de cobertura por parte do plano pode ser considerada indevida quando o tratamento está previsto tanto no contrato do beneficiário quanto no rol da ANS. Nesses casos, o consumidor tem o direito de exigir uma justificativa por escrito da operadora. “O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 6º, inciso III, garante ao consumidor o direito à informação adequada e clara sobre os serviços contratados. Isso inclui, portanto, a exigência de justificativa detalhada em caso de negativa”, destaca Ferreira.

A situação se torna ainda mais grave quando o tratamento negado é essencial para a saúde ou a vida do paciente. Nesses casos, cabe recurso imediato. “Se a operadora negar um procedimento que esteja no rol da ANS, é possível acionar a ANS ou o Procon. E, se necessário, recorrer ao Judiciário. Os tribunais vêm consolidando o entendimento de que a recusa de cobertura para procedimentos essenciais pode representar afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal”, aponta o advogado.

Outro ponto importante é que, após o cumprimento do período de carência, os planos não podem mais recusar tratamentos relacionados a doenças crônicas ou preexistentes. “A carência para doenças preexistentes, conforme a Lei nº 9.656/98, é de até 24 meses. Após esse período, a negativa de cobertura é considerada ilegal. Isso garante que pacientes com condições como diabetes ou hipertensão tenham acesso a tratamento contínuo”, afirma Ferreira.

A cobertura imediata também é obrigatória em casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência. “A Resolução Normativa nº 259 da ANS determina que o atendimento de urgência, como acidentes pessoais e complicações na gravidez, e de emergência, com risco à vida ou lesões irreparáveis deve ser garantido. Isso visa preservar a vida e a integridade do paciente”, completa o advogado.

Se o recurso junto à ANS ou ao Procon não surtir efeito, a via judicial permanece como alternativa. Conforme a legislação, o consumidor pode ajuizar uma ação, preferencialmente com o suporte de um advogado especializado. O artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição assegura que ‘a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito’. Em muitos casos, a Justiça garante o acesso ao tratamento mesmo diante da recusa do plano.

“Diante de tantas nuances, o conhecimento dos direitos se torna essencial para os beneficiários. Ler atentamente o contrato, conferir o rol da ANS e manter-se atualizado sobre seus direitos pode fazer a diferença entre ter ou não acesso a um tratamento fundamental. Mais do que nunca, é preciso que o consumidor esteja empoderado. A informação é a melhor ferramenta para combater abusos”, finaliza Thayan.