Cuidados a serem tomados na contratação de um plano de saúde

Na petição inicial, a segurada alegou que: a) foi enganada e teve seus direitos negados; b) contratou o plano de saúde por meio do corretor de nome Lucas, representante da operadora de saúde; c) o corretor informou à autora que o plano não teria carência para quaisquer procedimentos; d) sempre esclareceu ao corretor que contratou o plano com o objetivo de realizar a cirurgia bariátrica; e) a segurada começou a realizar exames e consultas preparatórias para a cirurgia bariátrica, afirmando que todos os exames solicitados foram realizados sem qualquer impedimento, ou seja, sem negativa por carência.

No entanto, ao solicitar autorização para a realização da cirurgia bariátrica, utilizando a guia de encaminhamento cirúrgico, ficou surpresa ao receber um comunicado da operadora de saúde, que alegava haver inconsistências em sua declaração de saúde, concedendo-lhe um prazo de 10 dias para retificá-la.

A segurada afirmou que nunca prestou declaração de saúde, pois o corretor explicou, no momento da contratação, que como o plano era sem carências, não haveria necessidade de apresentação de documentos médicos ou realização de exames antes da contratação.

A segurada foi notificada pelo plano de saúde de que o contrato seria rescindido por suposta omissão de informações na declaração de saúde.

Na sentença, o juízo ponderou que: a) a autora foi informada pelo plano de saúde sobre as inconsistências na declaração; b) entendeu que a má-fé da segurada estava evidenciada nos documentos apresentados, uma vez que a autora possuía quatro comorbidades: esteatose hepática grave (acúmulo de gordura no fígado), hiperuricemia (excesso de ácido úrico no sangue), resistência à insulina (potencialmente originando diabetes) e apneia do sono, além de indicação para cirurgia bariátrica devido à obesidade mórbida severa (grau 03). Os relatórios indicam que a autora "sempre foi obesa" e "tem obesidade desde a adolescência".

É importante destacar que a condição de saúde da autora relacionada à obesidade não foi informada à operadora do plano de saúde, que só veio a conhecê-la durante a requisição médica. Isso evidencia a má-fé da segurada, uma vez que nenhum plano de saúde concede contratação sem carência. O magistrado ponderou, no entanto, que “é possível que a promessa de ausência de carências supostamente feita pelo corretor Lucas refira-se aos atendimentos médicos ambulatoriais e exames comuns (que a autora realmente realizou) ou às hipóteses em que não se comprova a má-fé da segurada, conforme a Súmula n. 609 do STJ”. Assim, o magistrado entendeu pela inexistência de ato ilícito do plano de saúde e da corretora, bem como pela ausência do dever de indenizar por danos morais. Os pedidos da segurada foram julgados improcedentes.

Insatisfeita, a segurada apelou da decisão, mas, diante da ausência de ilicitude na conduta do plano de saúde e da corretora de seguros, o pedido de indenização por danos morais foi prejudicado. A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios NEGOU, de forma unânime, provimento ao pleito da segurada.

Dorival Alves de Sousa, advogado, corretor de seguros, diretor do Sindicato dos Corretores de Seguros no Distrito Federal (Sincor-DF) e delegado representante da Federação Nacional dos Corretores de Seguros (Fenacor)

Fonte: TJDFT – Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

Apelação Cível: 0700080-03.2023.8.07.0015