Brasil, 13 de Dezembro de 2019

TOKIO MARINE SEGURADORA

Plano de saúde não pode se opor ou negar tratamento prescrito por médico

Plano de saúde não pode se opor ou negar tratamento prescrito por médico

José Santana Junior*

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

Usualmente, é comum que os planos de saúde limitem, de forma significativa, o tratamento a ser aplicado ao paciente, sob alegação de exclusão de cobertura via contrato, tornando a conduta totalmente abusiva.

Segundo o entendimento jurisprudencial, a limitação ou a própria negativa de tratamento indicado pelo médico fere a razoabilidade e desrespeita as peculiaridade de cada paciente.

Ademais, no Recurso Especial 1053810/SP, a Rel. Ministra Nancy Andrighi, da terceira turma, firmou o entendimento de que somente o médico que acompanha o caso é dado estabelecer o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a saúde do consumidor.

Tecnicamente, o médico especialista que acompanha todo o histórico do paciente, tem a capacidade técnica e profissional de indicar o tratamento mais adequado, não cabendo ao plano de saúde interferir de forma arbitrária no tratamento feito entre médico e paciente.

Neste sentido, caso o plano de saúde, negue ou limite o tratamento do paciente, sob justificativa de exclusão do contrato, tal conduta mediante o entendimento da jurisprudência fere os princípios constitucionais. Especialmente o direito à saúde em detrimento do lucro excessivo por parte das operadoras e seguradoras de plano de saúde.

*José Santana Junior é advogado especialista em Direito Médico e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados


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Comentários  

0 #1 Danyelle Quirino Lima 22-11-2019 07:22
O plano do.meu.pai, negou a cobrir radioterapia com imrt para prostata, alegando nao estar no rol da ANS.
O que fazer e como fazer? Obrigada
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