Uso de Inteligência Artificial Acelera Autorizações em Planos de Saúde

A tecnologia está contribuindo para aumentar a eficiência do setor de autorização de procedimentos de operadoras de planos de saúde. Um “motor de regras”, desenvolvido pela Maida Health, para atender a demanda de uma autogestão com 500 mil vidas, garantiu a automação de 95,1% das respostas a pedidos de exames, consultas, internações e outros procedimentos. No total, a plataforma processou 9 milhões de solicitações no primeiro semestre de 2024. Pouco mais de 90% dos pedidos (8,1 milhões) atendiam às regras de uso e foram liberados de imediato. Outros 4,8% eram solicitações equivocadas e foram negadas. Apenas 4,9% dos casos tiveram de ser encaminhados para análise da equipe técnica especializada responsável pelo trabalho.

A plataforma usa inteligência artificial e não depende da atuação de equipes de tecnologia para atualização. Em vez disso, o sistema “interage” com bancos de dados da operadora que incluem informações sobre o perfil dos beneficiários, as coberturas garantidas, a utilização do plano e regras de uso. A partir daí, e com uma interface de uso bastante simples, encaminha mensagens automáticas e detalhadas que indicam a autorização, a negação, o bloqueio ou o envio para análise técnica de cada pedido recebido.

“A intervenção humana ainda é essencial, principalmente quando há necessidade de avaliação de um pedido. Mas o ganho de agilidade e a possibilidade de melhorias automáticas, sem necessidade de intervenção do time de tecnologia da operadora, mostram que esse é um novo caminho para quem precisa ganhar eficiência no atendimento sem perder qualidade na prestação do serviço. Claro que sempre é resguardado protocolo técnico e a medicina baseada em evidências, o que traz segurança a todo esse processo”, diz o CEO da Maida, André Machado.

No dia a dia, as operadoras convivem com volume gigantesco de pedidos de autorizações. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que em 2023 os 51,4 milhões de beneficiários de planos de saúde brasileiros fizeram mais de 1,7 bilhão de procedimentos (exames, consultas, internações, entre outros). Números referentes a 2024 ainda não foram divulgados. Mas o total de pessoas atendidas pelo setor cresceu – chegou a 52,2 milhões.

Nesse cenário, o desafio das operadoras é preservar a agilidade das autorizações sem aumentar os custos dos processos de avaliação e liberação de cada pedido. Elas precisam ter segurança de que a análise dos pedidos é adequada e não resulta em gastos excessivos, pela liberação de procedimentos de forma equivocada, nem em insatisfação do beneficiário, pelo represamento de demandas que devem ser atendidas.