Maioria das ações judiciais contra planos de saúde envolve coberturas contratuais

Dados recentes da agência reguladora dos planos de saúde no Brasil apontam que as operadoras registraram lucro líquido de R$ 7,1 bilhões no primeiro trimestre de 2025 - um crescimento de 114% em relação ao mesmo período do ano anterior. Em paralelo, as despesas com ações judiciais também aumentaram expressivamente, passando de R$ 1 bilhão em 2020 para quase R$ 4 bilhões no acumulado de 12 meses até março deste ano.

Segundo a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 62% dessas despesas decorrem de procedimentos que já constam nos contratos firmados com os beneficiários, o que pode evidenciar um cenário preocupante de negação indevida de cobertura.

Diante da repercussão, o advogado Elano Figueiredo, especialista em regulação e ex-diretor da ANS, comenta: “Muitos me perguntam se o aumento dos lucros dos planos estaria associado à negativa de coberturas, mas essa conclusão é precipitada. Isso porque as despesas decorrentes de decisões judiciais - como liminares que obrigam à realização do atendimento - também impactam diretamente o resultado das operadoras e já estão contabilizadas. Em muitos casos, essas condenações são mais onerosas, por envolverem valores de tabela particular e indenizações por dano moral”.

O dado mais preocupante está no fato de que a maioria dos processos judiciais envolve coberturas já previstas em contrato. “Por que, então, esses atendimentos foram negados? A resposta não está no lucro, porque foram deduzidas, então elas estariam sendo corretamente contabilizadas e classificadas”, questiona Figueiredo.