Cobrança indevida de honorários médicos em internações hospitalares dentro de hospitais referenciados de operadoras de seguros saúde

As empresas e pessoas físicas procuram planos de saúde de qualidade para obter assistência médica ao seu grupo de beneficiários e, no âmbito financeiro, evitar surpresas com altas contas médicas. A escolha do plano de saúde no momento de sua contratação, invariavelmente, decorre de duas principais análises: valor da mensalidade e rede credenciada de hospitais e demais estabelecimentos de saúde, como laboratórios, clínicas médicas e diagnósticas, assim como profissionais médicos.

Nos casos de planos de saúde do tipo “seguro-saúde”, as coberturas são regidas através das seguintes regras: se o segurado opta por utilizar serviços médicos particulares “não credenciados” do seguro-saúde, a cobertura se dá através de “reembolso” das despesas médicas cobradas nos limites da tabela de valores prevista em contrato; ou se o segurado opta por utilizar serviços médicos particulares “credenciados/referenciados” do seguro-saúde, a cobertura das despesas médicas é feita diretamente pelo seguro-saúde ao hospital ou médico credenciado, sem a figura do desembolso de qualquer valor por parte do segurado.

Por essa razão é que os segurados normalmente buscam atendimento junto a rede referenciada de estabelecimentos médicos da empresa de seguro-saúde, onde não tem qualquer espécie de desembolso, nem risco de qualquer descompasso entre valor cobrado pelo serviço médico e a tabela de reembolso da seguradora.

Ocorre que tais regras, ainda quando se trata de alguns dos mais renomados hospitais, não estão sendo observadas para fins de cobertura, justamente, dos honorários médicos que, por conta de algumas associações de médicos, cujo objetivo é a proteção do valor de seus honorários, atua de forma a prejudicar o direito de milhares de beneficiários de planos de saúde.

Tudo porque nas situações de necessidade de atendimento médico em sede de hospitais referenciados do seguro saúde, o paciente apenas tem cobertura dos custos hospitalares, ficando obrigado a pagar honorários médicos de forma particular para posterior reembolso que, invariavelmente, não cobre o valor total. Tal procedimento está completamente errado e fere direito de milhares beneficiários consumidores.

O consumidor justamente compra determinado seguro saúde para ter cobertura total em determinado hospital de sua rede referenciada. Não é crível admitir que um atendimento hospitalar possa ser realizado sem o profissional médico. Impossível dissociar o serviço hospitalar. Não há atendimento hospitalar sem médico!

A conduta dessas associações de médicos, com a conivência tanto dos respectivos hospitais como das próprias operadoras de planos de saúde do tipo “Seguro-Saúde”, representa afronta a vários dispositivos legais, como o “inciso I, do art. 1º”, “inciso II do §2º, do art. 16” e “art. 12, II”, todos da Lei 9.656/98, a Resolução Normativa da ANS nº 387 e aos artigos 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, as Súmulas 96 e 102/TJSP e, em tese, o próprio artigo 171 do CP.

Tal conduta também afronta o artigo 30 do CDC, no que tange ao dever de “vinculação ao serviço que foi ofertado”. No caso, a oferta de determinado hospital por ocasião da venda do plano de saúde – por exemplo, Hospital Israelita Albert Einstein - no orientador médico da rede referenciada, de determinado Seguro Saúde, para realização de atendimentos médicos de pronto socorro e para internações hospitalares na qualidade de hospital geral, obriga cobertura total, “sem modalidade de reembolso”, inclusive para honorários médicos.

Ou seja, se um beneficiário de um seguro saúde que tem em sua rede referenciada determinado hospital precisar ser atendido para qualquer serviço não pode sofrer cobrança particular por qualquer associação médica vinculada ao hospital, sob o pretexto de não ser referenciada ao Seguro Saúde, pois não existe prestação de serviço médico em um hospital referenciado sem médico.

Nesse caso, o beneficiário não pode ser cobrado diretamente pelos serviços médicos, devendo a seguradora arcar com os custos de honorários médicos diretamente perante o respectivo prestador, pois, repita-se, não é possível dissociar o serviço hospitalar do serviço do profissional médico.

É importante ponderar que o beneficiário optou por determinado seguro saúde mais oneroso justamente porque detém determinados hospitais em sua rede referenciada, donde poderá utilizar serviços médicos sem surpresas financeiras. Logo, não é crível nem legal receber cobranças particulares decorrentes de tais atendimentos que, na verdade, devem ser integralmente cobertos diretamente pela seguradora.

Aliás, a abusividade de tal conduta foi recentemente reconhecida na ação judicial nº 1109134-77.2016.8.26.0100, que tramitou perante a 37ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, em que foi parte a Seguradora Bradesco Saúde SA e cujo objeto recaiu sobre cobrança de honorários médicos realizada pela Associação dos Médicos do Hospital Israelita Albert Einstein.