Paciente consegue reembolso de cirurgia mesmo estando em período de carência

Quando se contrata um plano de saúde, um dos pontos em comum, na maioria dos planos é o período de carência, que consiste em um período de tempo em que o usuário pagará a mensalidade, mas sem poder gozar da totalidade dos benefícios oferecidos. Esse mecanismo existe como forma de permitir que as operadoras de saúde consigam acumular certo capital para poder fornecer com maior segurança seus serviços.

Muitas vezes, a negativa de cobertura sob a alegação de o paciente estar em período de carência estipulada é abusiva e viola os direitos do paciente. Além disso, acidentes e imprevisibilidades podem acontecer justamente durante esse período, exigindo um tipo de tratamento mais custoso e de emergência ou urgência, cuja carência não pode ultrapassar o prazo de 24 horas, após o início de vigência do plano contratado.

Foi o que aconteceu com uma paciente que foi diagnosticada com pedra na vesícula. Diante da necessidade urgente do procedimento e recebendo a negativa de cobertura sob alegação de encontrar-se em período de carência, precisou arcar com os custos da cirurgia por conta própria, um montante de R$ 24.207,00.

Quando foi solicitar o reembolso, mesmo apresentado todos os relatórios médicos, exames e comprovantes, o plano de saúde negou o reembolso. Vale dizer, que este tipo de procedimento está incluído no contrato de prestação de serviços oferecidos pelo plano.

Diante da recusa, não restou alternativa a não ser procurar seus direitos junto a um escritório especializado em ações contra planos de saúde. “O plano de saúde não pode negar procedimento emergencial, alegando carência, pois nestes casos, o prazo de carência a ser cumprido não pode ultrapassar 24 horas, contadas a partir do início da vigência contratual”, explica Fernanda Glezer Szpiz, especialista em Direito à Saúde do escritório Rosenbaum Advogados. “A negativa de tratamentos emergenciais é uma prática abusiva, cabendo ao plano de saúde fornecer ou cobrir os procedimentos”.

A especialista explica que nesses casos, “a única possibilidade da operadora argumentar prazo de carência é se o plano de saúde tiver sido contratado em menos de 24 horas. Isso está previsto tanto na Lei nº 9.656/98, quanto na súmula 597, editada pelo STJ, que diz ser abusiva a recusa de atendimento se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data do início da vigência do plano”.

Foi conquistado, logo em primeira instância, um pedido de tutela emergencial, para que o plano efetuasse o reembolso o mais rápido possível. O juiz responsável sentenciou a operadora a arcar com todos os custos.

Vale destacar esse trecho da sentença:

“Analisadas as Condições Gerais de Contratação, verifica-se que a autora firmou com a ré plano-referência de assistência à saúde, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656/98. Assim, quando o tratamento apresenta caráter de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência permitido pelo artigo 12, V, “c” da referida lei é de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura.