Diagnóstico de Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

No momento da lesão, o joelho incha e, na maior partes das vezes, o atleta não será capaz de sustentar o peso do corpo sobre o joelho. Em alguns casos, pode ser referido um estalido, com a sensação de que uma corda se rompeu.
O exame físico feito logo após a lesão pode ser prejudicado pela dor e apreensão do paciente, que não consegue relaxar a musculatura. Ainda assim, na maioria das vezes, o ortopedista especialista em joelhos é capaz de examinar e identificar a instabilidade característica da falta do Ligamento Cruzado Anterior.

Após alguns dias da lesão, o inchaço e a dor diminuem e outros testes clínicos poderão ser realizados para ajudar na identificação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior bem como de eventuais lesões associadas.

Exames de imagem

Ainda que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior possa ser diagnosticada em muitos pacientes apenas com base no exame físico, o exame de ressonância magnética é importante para avaliar eventuais lesões associadas, principalmente em outros ligamentos, nos meniscos ou na cartilagem.

Tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O tratamento na fase aguda visa a melhora da dor, do inchaço e da mobilidade do joelho, permitindo que o paciente volte a caminhar o mais próximo do normal possível. A medida em que a dor e o inchaço melhoram, porém, a instabilidade e a falta de segurança tendem a piorar.

O tratamento definitivo será cirúrgico na maior parte dos pacientes. Eventualmente, pacientes mais velhos, praticantes de esportes que não envolvam giros e mudanças frequentes de direção e que apresentem pouca queixa de instabilidade poderão considerar o tratamento não cirúrgico.

Pacientes que desejam retomar a prática regular de atividades esportivas que envolvem frequentes mudanças de direção (como futebol, vôlei, basquete e tênis) tendem a ser tratados cirurgicamente. Ainda que alguns pacientes evoluam bem, com relativamente pouca queixa de instabilidade e que, em alguns casos, até consigam jogar futebol, o risco de novas torções ou de lesões associadas, no médio e longo prazo, será alto. Outras estruturas poderão ser lesionadas secundariamente, comprometendo o resultado de uma eventual indicação cirúrgica tardia.

A cirurgia deve ser realizada logo após a lesão?

Não. Neste momento, o joelho apresenta dor, edema e limitação do movimento. O momento ideal para a cirurgia é quando o joelho já apresenta boa mobilidade e melhora do edema, o que ocorre, geralmente, entre 10 e 30 dias após a lesão. Até lá, o paciente deve realizar tudo o que foi descrito em relação ao tratamento da fase aguda da lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Quanto melhor estiver o joelho antes da cirurgia, mais fácil será a recuperação.

Como é a técnica cirúrgica?

O objetivo da cirurgia é substituir o Ligamento Cruzado Anterior rompido (que não cicatriza mais) por um enxerto. Os mais utilizados são os tendões flexores (Semi tendinoso e Gracil) e a parte central do tendão patelar. O uso do tendão do quadríceps também tem crescido recentemente.

Após a retirada dos enxertos, é feita uma artroscopia. O procedimento consiste em um pequeno corte na pele para a introdução de uma câmera no joelho, que permite a visualização das cartilagens, dos meniscos e dos ligamentos.
Neste momento, os remanescentes do ligamento rompido são retirados e eventuais lesões associadas também são tratadas.

Em seguida, é feito um furo nos ossos onde ficava o ligamento rompido e o enxerto é introduzido por dentro destes furos, substituindo o ligamento perdido. O ligamento deve ser fixado ao osso tanto no fêmur como na tíbia, sendo que diversos métodos de fixação estão disponíveis para isso.

Tratamento pós-operatório

A reabilitação pós-operatória de uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é tão importante quanto a técnica cirúrgica em sí para o resultado do procedimento.
O paciente deverá ser acompanhado pelo médico ortopedista e pelo fisioterapeuta até o retorno esportivo completo, sendo que a reabilitação pode ser dividida em algumas etapas:
1. Recuperação do edema e da mobilidade do joelho, voltar a caminhar normalmente sem muletas;
2. Fortalecimento muscular
3. Recuperação da função do joelho (saltos, aceleração e desaceleração. Agachamentos);
4. Treino do gesto esportivo
5. Retorno esportivo gradual

Retorno esportivo

O retorno ao esporte após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é um dos assuntos mais discutidos na cirurgia do joelho atualmente. Por muito tempo utilizou-se um critério temporal, com liberação do retorno após seis meses da cirurgia. Hoje, a tendência é de se atrasar um pouco mais este retorno, mas tem sido dado muito mais importância para a recuperação funcional do joelho do que a um tempo cronológico propriamente dito.
O retorno será permitido quando o paciente tiver um bom equilíbrio de força, bom equilíbrio em testes funcionais, e quando questionários subjetivos específicos demonstrarem que o paciente “tem confiança” no joelho.

Resultado da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

O resultado depende de fatores que vão muito além de um procedimento tecnicamente bem executado. Podemos dizer que a fisioterapia pós-operatória é tão importante quanto a cirurgia em sí para o resultado final da cirurgia, e muitos pacientes evoluem de forma insatisfatória mesmo após uma cirurgia tecnicamente bem realizada, por não terem dado a devida importância à reabilitação pós-cirúrgica.
O prognóstico depende também de fatores como a prática esportiva (esporte praticado e nível de prática esportiva), presença de lesões associadas (lesões de outros ligamentos, lesões da cartilagem articular, lesões nos meniscos e idade do paciente.
Para considerar o resultado da cirurgia, devemos considerar fatores como o retorno esportivo, o risco de novas lesões e o eventual desgaste do joelho, no longo prazo.

Retorno esportivo

Segundo estudo publicado em 2019 na renomada revista “Arthroscopy”, a taxa de retorno ao esporte em qualquer nível variou de 56% a 100%, mas a taxa de retorno a esportes com maior exigência sobre o Ligamento Cruzado Anterior, no nível pré-lesão, variou de 13% a 69%. Este resultado é melhor em pacientes jovens e pior em atletas acima dos 30 ou 35 anos.
Risco de nova lesão

O paciente submetido à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresenta risco relativamente semelhante de uma lesão secundária do ligamento operado ou de uma lesão no joelho não operado, o que mostra que a resistência do novo ligamento é comparável à do ligamento original. Este risco, porém, é 15 vezes maior quando comparado com uma pessoa com o mesmo nível de atividade física, mas que nunca romperam o Ligamento Cruzado Anterior.

Segundo uma revisão feita por Wiggins e colaboradores, aproximadamente 15% dos pacientes submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior terá uma nova lesão do ligamento, sendo 7% no joelho operado e 8% no joelho contralateral. Em menores de 25 anos, este risco aumenta para 21% (10% no joelho operado, 11% no joelho oposto). Entre pacientes que retornaram para esportes de alto risco, 23% apresentaram uma nova lesão (12% no joelho não operado). Ao se considerar pacientes menores de 20 anos e que retornam para esportes como o futebol, o risco passa dos 30%.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose do joelho, comparado com pessoas sem histórico de lesão. Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho, e acredita-se que isso seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, podendo levar a morte celular com degeneração futura da cartilagem. A presença de lesões nos meniscos, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga sobre a articulação e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.


*O Dr. João Hollanda é médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho e médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino.