Em 8/6 passado, o Superior Tribunal de Justiça – STJ entendeu ser taxativo o rol de procedimentos e eventos já estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS. De lá pra cá as operadoras de saúde ficaram desobrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, contudo, com situações excepcionais a serem cobertas como terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol e com aprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Para Léo Rosenbaum, sócio do Rosenbaum Advogados, escritório especializado em Direito a Saúde e Consumidor, a decisão do STJ, na verdade, não trouxe muita diferença para o que estava ocorrendo. “O que está acontecendo é que ficou um pouco mais difícil conseguir as liminares e ganhar as ações. Mas, mesmo com essa decisão do STJ, temos tido êxito porque na decisão do STF já havia a previsão de cobertura para casos em que exista justificativa e não sejam experimentais”.

O especialista explica que é prudente, para casos judiciais, que o médico que acompanha o paciente apresente uma base científica, pois com isso os juízes têm acatado os pedidos de liminares e as ações continuam sendo ganhas, pelo menos dos segurados de planos de saúde.

Na quarta-feira, 3/8, que a Câmara dos Deputados aprovou um projeto que justamente obriga os planos de saúde a cobrirem os tratamentos e procedimentos que não constam no rol da ANS, ou seja, indo no sentido contrário do que decidiu o STJ. O projeto, que seguiu para o Senado e depois seguirá para sanção presidencial, vai facilitar um pouco mais a vida dos segurados.

“Os planos de saúde vão continuar negando”, avalia Rosenbaum. “Eles sempre encontram algum empecilho, seja porque é medicamento fora da bula, seja porque eles têm uma junta médica que diz que os tratamentos fora do rol nunca são o melhor para o paciente. Mas já existe jurisprudência determinando o tratamento para o paciente cujo responsável é o médico e não o plano de saúde. Essa decisão só vai facilitar a vida dos segurados com relação a esses tratamentos que não estão no rol”.

Rosenbaum explica ainda, que o projeto precisa ser sancionado pelo presidente da República para que se torne lei. “O que acontece é que ficou julgado que aqueles tratamentos que constam do rol devem ser cobertos pelo plano de saúde. A partir do momento que for aprovada, a decisão anterior perde a validade e passa valer a nova lei”.

Para casos anteriores à nova lei, Rosenbaum assegura que “o beneficiário do plano de saúde pode e deve consultar um especialista, visto que o juiz é obrigado a seguir a orientação do momento em que a ação for ajuizada ou quando o processo já transitou em julgado baseado em uma jurisprudência e no posicionamento que era daquele momento. A nova lei, se aprovada, só vai ter eficácia para os casos futuros e não para pretéritos”, conclui.