Além de administrar a doença e seus inúmeros desafios, clientes de planos de saúde vivem um “calvário” para ter acesso a novos tratamentos. A Lei nº 14.454/2022, criada com o objetivo de ampliar a cobertura oferecida pelos planos, teve sua constitucionalidade avaliada pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Em setembro de 2025, em uma decisão considerada histórica no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI), o STF estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza de taxatividade mitigada.

Na prática, isso significa que o Rol da ANS serve como referência básica de cobertura, mas não é uma lista fechada, nem uma lista exemplificativa como vinham se baseando as decisões judiciais. Os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos e medicamentos de alto custo não listados, desde que cinco requisitos cumulativos sejam atendidos. Além disso, a decisão orienta que, antes de autorizar tais coberturas, os juízes devem consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) para obter um parecer técnico. Essa medida, embora estabeleça um caminho para o acesso a tratamentos inovadores, como terapias para doenças raras e oncológicas, também cria uma nova camada de análise judicial e técnica, o que pode impactar o tempo e a complexidade para a liberação dos procedimentos. Segundo a advogada especialista em Direito Médico do escritório de advocacia Barbosa Castro & Mendonça Advogados Associados (BCM), Ana Carolina Araújo Barbosa de Assis, "como se não bastasse, a nova regra dificulta a concessão de liminares para liberação de procedimentos ou medicamentos em caráter de urgência".

“Mesmo assim, a judicialização ainda é o caminho mais seguro para a maioria dos pacientes. A atuação da advocacia especializada, nesses casos, é crucial para garantir que os direitos dos consumidores sejam respeitados. Temos recursos técnicos e jurídicos disponíveis para contestar negativas indevidas e assegurar o acesso a tratamentos que são essenciais para o paciente, naquele momento de sua vida. A luta pela vida e dignidade humanas deve prevalecer sobre interesses econômicos”, enfatiza a advogada.

Paralelamente, a especialista recomenda que a sociedade brasileira esteja atenta para pressionar pela atualização contínua e ágil do Rol da ANS e pela transparência nos processos de inclusão de exclusão de procedimentos nessa mesma lista. “A medicina avança rapidamente e o Rol da ANS deve acompanhar isso de alguma forma”, frisa Ana Carolina Araújo.

Critérios cumulativos

Para fazer uma solicitação junto ao plano de saúde, o paciente deverá justificar os cinco critérios definidos pelo STF. A comunicação, por escrito, encaminhada à operadora, incluirá materiais que comprovem a necessidade e, ainda, um pedido formal de resposta, no caso de negativa. Confira abaixo o que não pode faltar:

1. Prescrição Médica ou Odontológica: O tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente.

2. Ausência de Negativa Expressa pela ANS: O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no Rol.

3. Inexistência de Alternativa no Rol: Não haverá alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS para a condição clínica do paciente.

4. Comprovação Científica: O tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança.

5. Registro na Anvisa: O tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Além desses, a especialista explica que a decisão do STF também prevê que a Justiça só poderá autorizar o tratamento se ficar comprovado que já houve uma negativa da operadora ou se houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo. “Também é mencionado que deve ser verificado se houve pedido prévio ao plano de saúde e se já houve indeferimento de incorporação no rol pela ANS”, conclui.