Fraudes nos planos de saúde

Infelizmente as fraudes são muito comuns e conhecidas na área da saúde, tanto em instituições particulares como em privadas e também em planos de saúde. Há várias irregularidades, como clientes que emprestam seus cartões para outros utilizarem ou falsificam documentos para contratação de planos de saúde. Alguns corretores de saúde também usam de má-fé quando alteram documentos; utilizam dados enganosos referentes a, por exemplo, peso e altura do beneficiário na declaração de saúde; montam cartas para redução de carência e criam elegibilidade para clientes pessoas físicas que não são elegíveis para adesão a um determinado sindicato.

Tais atitudes dos corretores de planos de saúde são, com certeza, fruto de uma incompetência profissional, ou pura falta de caráter e ética. No caso de clientes fraudadores, eles só querem obter vantagens, encontram um corretor com a “receita do sucesso” e, pronto, contrato fechado. Problemas de saúde também levam algumas pessoas a omitirem as informações na declaração de saúde para serem isentos de carência.

A fraude é predatória em toda a cadeia de planos de saúde, haja visto o número de operadoras que fecharam suas portas nos últimos anos, em sua maioria por má gestão acompanhada de fraudes. É condenável qualquer atitude deste tipo! Pois, o princípio dos bons profissionais deve ser essencialmente caráter, ética e competência. Somente desta forma o mercado se manterá saudável.

Para se ter uma ideia do impacto econômico provocado pela má gestão na saúde, segundo um cálculo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)*, R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no País em 2015 foram desperdiçados por consequência de fraudes e procedimentos desnecessários. Isso representa 19% do total de despesas das operadoras, que somaram R$ 117,24 bilhões. O IESS identificou, ainda, que 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários. No fim alguém acaba pagando pela ineficiência e desonestidade, pois tudo isso acarreta o encarecimento de planos de saúdes e tratamentos.

Para combater os prejuízos provocados pelos fraudadores – que só abalam a imagem das operadoras e dos corretores –, as empresas do segmento devem agir com o rigor da lei, tanto para os profissionais do setor como para o cliente. É necessário investir na transparência dos processos e julgamentos, com regras mais definidas e prazos mais eficientes. Uma boa forma de esclarecer e evitar a má conduta é com orientação via informativos físicos e eletrônicos.

A tecnologia também pode ser uma aliada das instituições e pacientes na transparência das transações nos procedimentos de saúde, pois ajuda muito no cruzamento de informações entre os beneficiários e as instituições. A criação de mecanismos e aplicativos podem auxiliar neste processo.

Não restam dúvidas de que, com as fraudes, todos – pacientes, planos de saúde e o sistema como um todo – acabam perdendo mais do que “ganhando”, pois o desperdício do dinheiro que as empresas gastam com a fraude poderia ser revertido em custos menores nos planos de saúde, favorecendo os beneficiários e empresa. Afinal, se isso não existisse, os resultados seriam bem melhores para todos.

Artigo de: Rosa Antunes é Presidente da ACOPLAN – Associação dos Corretores de Planos de Saúde (http://www.acoplan.org.br/)

*Fonte de pesquisa: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)