Planos de saúde bilionários: impacto nos reajustes e na cobertura dos usuários

O setor de saúde suplementar brasileiro encerrou 2025 com um resultado histórico, registrando lucro líquido de R$ 24,4 bilhões — o maior já apurado — em meio a um cenário de recuperação financeira após anos de instabilidade. O desempenho positivo, impulsionado pela redução da sinistralidade e pelo aumento no número de beneficiários, recoloca o segmento no centro das discussões não apenas econômicas, mas também jurídicas, especialmente no que diz respeito à garantia de direitos dos consumidores.

Dados recentes indicam que o setor ultrapassou a marca de 53 milhões de beneficiários e registrou queda na sinistralidade (81,7%). O índice é um dos principais fatores para os custos assistenciais das operadoras de saúde.

Na avaliação da advogada Anna Júlia Goulart, especialista em Direito da Saúde, o lucro recorde dos planos de saúde em 2025 decorre de um conjunto de fatores combinados, como a recomposição de reajustes — especialmente nos contratos coletivos —, a queda da sinistralidade, ganhos de eficiência operacional e o avanço da verticalização da rede assistencial, que amplia o controle de custos.

“Esse cenário, contudo, não pode ser analisado apenas sob a ótica econômica, porque ele impacta diretamente a forma como as operadoras devem se comportar contratualmente. Embora exista o chamado rol taxativo mitigado, consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, portanto, o rol da ANS continua sendo a regra de delimitação da cobertura, mas admite exceções técnicas quando presentes critérios como inexistência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia”, pontua.

Já do ponto de vista jurídico, esse novo contexto pode trazer impactos relevantes, como a transparência de dados ao consumidor e evitar uma judicialização da saúde. Anna Júlia explica que “um setor financeiramente mais robusto reduz o espaço para negativas padronizadas e exige maior rigor na análise individual dos casos, de modo que o consumidor pode exigir transparência nos reajustes, justificativas técnicas adequadas, respeito à prescrição médica e garantia da continuidade do tratamento, em consonância com a boa-fé e o equilíbrio contratual”.

Ainda assim, a especialista reforça a necessidade de transparência nos critérios adotados pelas operadoras. “O principal direito que o paciente precisa conhecer é o direito à adequada cobertura do risco contratado, compreendido como um direito matriz da relação assistencial, a partir do qual se estruturam os demais. A operadora não se vincula apenas às cláusulas contratuais, mas à efetiva utilidade do serviço prestado, o que impede que limitações administrativas ou regulatórias esvaziem a cobertura. O rol da ANS, portanto, atua como parâmetro obrigatório de cobertura, dentro de um modelo de taxatividade mitigada: ele delimita a regra, mas admite exceções tecnicamente justificadas.”

Fonte: Anna Júlia Goulart - Graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Anna Júlia possui pós-graduação em Direito à Saúde pelo Instituto Israelita Albert Einstein e atualmente é mestranda em Direito Constitucional no Instituto Brasileiro de Ensino, Desenvolvimento e Pesquisa (IDP Brasília).

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