Novos entendimentos sobre planos de saúde: especialista destaca principais impactos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) divulgou a Edição 271 do “Jurisprudência em Teses – Planos de Saúde V”, reunindo novos entendimentos que reforçam limites à atuação das operadoras e ampliam a proteção aos beneficiários. As teses foram elaboradas com base em julgados atualizados até setembro de 2025 e refletem diretrizes consolidadas pelas turmas de direito privado da Corte.

Para o advogado Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde e sócio do Lara Martins Advogados, as novas teses apresentam forte impacto regulatório e prático, especialmente porque muitas delas tratam de abusividades recorrentes no setor. “O STJ reafirma que o contrato do plano de saúde não pode esvaziar o direito fundamental de acesso ao tratamento prescrito por profissionais habilitados. Isso vale tanto em cenários críticos de urgência quanto em terapias continuadas”, afirma.

Para contextualizar os principais impactos da nova publicação do STJ, o advogado destaca três teses que, na avaliação dele, representam mudanças estruturais na proteção ao consumidor e no comportamento esperado das operadoras.

Tese 1: Cobertura de parto de urgência mesmo sem obstetrícia – proteção legal reforçada

Entre os destaques, o STJ reafirma que operadoras devem cobrir partos de urgência mesmo quando o contrato não prevê cobertura obstétrica. O entendimento decorre do art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), que impõe atendimento obrigatório em situações de urgência e emergência, incluindo complicações do processo gestacional.

O posicionamento foi consolidado no REsp 1.947.757/RJ, relatado pela ministra Nancy Andrighi. Segundo o advogado, o fundamento jurídico é inequívoco. “A urgência — inclusive gestacional — se sobrepõe à segmentação contratual. A lei, a Resolução CONSU nº 13/1998 e a RN 465/2021 da ANS determinam que, diante de risco à saúde, o plano é obrigado a cobrir o parto e a internação, sem impor limitações abusivas. O STJ deixa claro que negar cobertura nessas condições é ilegal.”

Tese 7: Sistema de infusão contínua de insulina como dispositivo médico – exclusão considerada abusiva

O STJ também reforçou que o sistema de infusão contínua de insulina (SICI), popularmente conhecido como “bomba de insulina”, é um dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura, afastando o argumento das operadoras de que se trata de medicamento de uso domiciliar ou órtese não ligada a ato cirúrgico.

Para o especialista, a classificação técnica é determinante. “O diabetes é uma doença de cobertura obrigatória. Uma vez coberta a doença, a operadora não pode interferir no tratamento prescrito. O SICI não é medicamento domiciliar, mas um equipamento essencial ao controle clínico. A negativa frustra a finalidade do contrato e coloca o paciente em desvantagem exagerada — razão pela qual o STJ considera essa exclusão abusiva.”

Clemente destaca ainda que a bomba de infusão é fundamental para evitar complicações graves e reduzir internações. “Trata-se de um dispositivo terapêutico, não um acessório opcional. O STJ pacífica esse entendimento ao afastar definitivamente a tentativa de enquadrar o SICI como exceção de cobertura.”

Tese 9: Terapias multidisciplinares para pessoas com TEA – negativas configuram abusividade

Outra tese com forte repercussão social reforça que é abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), como ABA, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional. Esse entendimento tem base em três pilares: Lei 9.656/1998, que obriga a cobertura das doenças listadas na CID; Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que garante atenção integral à pessoa com TEA; RN 539/2022 da ANS, que impôs cobertura sem limitação de sessões e para qualquer método indicado pelo médico assistente.

Segundo o especialista, a recusa viola não apenas a regulação da ANS, mas o próprio núcleo da proteção ao consumidor. “Quando a operadora recusa terapias multidisciplinares — especialmente com limitação de sessões — viola leis federais, resolução da ANS e jurisprudência pacificada. A Corte reforça que prevalece a indicação médica.”

Ele destaca que a tese representa grande impacto para famílias que enfrentam negativas frequentes. “As decisões fortalecem famílias que historicamente lidam com negativas infundadas. Impor limites quantitativos ou questionar métodos terapêuticos prescritos é prática abusiva.”

Repercussão para o setor e para os consumidores

Na avaliação de Clemente, as teses reafirmam um movimento crescente do STJ em coibir negativas indevidas, reforçar direitos e dar maior previsibilidade jurídica ao setor de saúde suplementar. “Para operadoras, as decisões exigem revisão de protocolos internos e redução de negativas ilegais. Para consumidores, representam maior segurança no acesso ao tratamento prescrito e redução da judicialização — justamente porque o STJ estabelece parâmetros claros.”

Fonte: Gustavo Clemente: sócio do Lara Martins Advogados, especialista em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado em Administração Hospitalar (IPEP) e em Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) pelo Instituto Legale. Presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás (SINDHOESG). Também integra o Conselho Fiscal da Associação dos Hospitais Privados de Alta Complexidade do Estado de Goiás (AHPACEG).