Fraudes em planos de saúde: nova pesquisa alerta segurados e empresas

De acordo com o mapeamento, os tipos de fraude mais reconhecidos pela população são recibos por atendimentos não realizados (38%), notas emitidas para quem não recebeu atendimento (34%) e empréstimo de carteirinha (30%).

“O dado central é que a sociedade já conecta fraude com aumento de custo. O setor precisa responder com governança assistencial, controle de faturamento e comunicação ativa com o beneficiário antes que o problema chegue ao Judiciário”, afirma Aline Gonçalves Lourenço, sócia responsável pelo Regulatório do Bhering Cabral Advogados. Para ela, a regulação também tem papel chave ao incentivar práticas responsivas de relacionamento e solução de conflitos.

Na visão de Rachel Quintana Rua Duarte, sócia do escritório, uso de dados e inteligência artificial preditiva pode acelerar a identificação de padrões suspeitos e priorizar casos com maior potencial de conciliação. “Tecnologia bem governada ajuda a separar o que é fraude do que é falha de processo, melhora a experiência do beneficiário e preserva recursos assistenciais”, diz.

O aumento da judicialização, argumentam as especialistas, não deve ser encarado como um vilão isolado, mas como um sinal de disfunções sistêmicas. Quando as operadoras falham em atender de forma clara e eficaz seus beneficiários, e a regulação vigente carece de foco educativo — mais orientativa do que punitiva —, a saída acaba sendo o Judiciário.

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já sinalizou esse caminho ao incluir, em sua agenda regulatória 2023–2025, a revisão da Resolução Normativa nº 395/2016, com o objetivo de estimular melhorias no atendimento e no diálogo entre operadoras e beneficiários, numa transição de uma regulação “de comando” para uma “responsiva”, que prioriza incentivos e prevenção.

Para o setor, o recado é claro: enfrentar as fraudes requer um conjunto de ações integradas, como governança, tecnologia, educação do beneficiário e regulação responsiva, para reduzir custos, fortalecer a confiança e dar respostas mais eficientes antes que os conflitos cheguem às vias judiciais.