ANS Exige que Operadoras de Planos de Saúde Justifiquem Motivos das Recusas ^(Destaque)

Desde o último dia 1º de julho, está em vigor uma nova resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que obriga os planos de saúde a justificarem por escrito, de forma clara e objetiva, toda negativa de cobertura mesmo que o beneficiário não tenha solicitado a explicação. A medida faz parte de um conjunto de atualizações que buscam tornar mais transparente a relação entre operadoras e consumidores.

Além da exigência de resposta fundamentada, a norma determina prazos específicos para retorno das solicitações, atendimento digital 24 horas por dia e reforço na atuação das ouvidorias das operadoras. As novas regras visam melhorar a experiência do usuário na utilização dos serviços de saúde suplementar.

Segundo o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público, membro da comissão de direito médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados, a resolução representa um importante avanço na proteção do cliente.

“Quem ganha é o próprio consumidor. As operadoras agora têm uma rigidez maior e precisarão ser mais criteriosas, mais responsáveis. Não dá mais para simplesmente negar um procedimento com base em protocolos genéricos ou padrões automáticos, cada caso precisará ser avaliado com mais atenção”, afirma.

A ANS reforça que as operadoras não poderão utilizar termos vagos como "em análise" ou "em processamento". A negativa deverá ser clara com entrega por escrito por meio físico ou digital de acordo com os canais de contato definidos pelo consumidor. A regra também garante que o beneficiário seja informado sobre onde acompanhar todo o processo.

Os prazos de resposta permanecem os mesmos, sendo de imediato para casos de urgência e emergência; 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas; cinco dias úteis para demais solicitações e sete dias úteis para demandas contratuais, como portabilidade e cancelamento. A ANS também está implementando mecanismos de fiscalização mais rigorosos, como o Índice Geral de Reclamações (IGR), que medirá a qualidade das operadoras com base na experiência dos usuários. Empresas com altos índices de reclamações poderão sofrer sanções administrativas.

“O que a ANS está fazendo é exigir mais responsabilidade das operadoras. Isso aumenta a transparência e coloca um freio nas recusas sem motivo. Dessa forma, há uma análise mais justa e personalizada. O consumidor passa a ter em mãos argumentos objetivos para recorrer, inclusive judicialmente, se necessário”, ressalta Thayan.