Novas Regras para Planos de Saúde Entram em Vigor: Veja o Que Muda a Partir de 1º de Julho

Ao longo dos últimos anos, o setor de saúde suplementar tem passado por diversos desafios, sendo o aumento da judicialização um deles. Em 2024, o número de ações judiciais movidas por consumidores contra operadoras de planos de saúde chegou a aproximadamente 300 mil novos processos, um volume mais que o dobro do observado três anos antes pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Neste cenário, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, no final do ano passado, a Resolução Normativa 623, que entra em vigor nesta terça-feira (1). Mas o que muda?

A norma define como os planos de saúde e as administradoras devem atender os pedidos dos beneficiários, seja para serviços de saúde cobertos pelo plano ou para outros tipos de solicitação. Com a vigência da nova resolução, os consumidores têm direito a um atendimento adequado conforme a demanda, tratamento preferencial em casos de urgência e emergência, respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade, e o acesso à informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços prestados.

A Resolução Normativa estabelece que o atendimento das operadoras deve seguir diretrizes fundamentais como transparência, rastreabilidade, presteza, melhoria contínua, tempestividade e resolutividade. Para isso, as companhias devem adotar metodologia própria de avaliação da capacidade de solucionar as demandas dos beneficiários, sob supervisão da Ouvidoria. A ANS poderá, inclusive, solicitar documentos para fiscalização e verificação do cumprimento dessas exigências.

Ainda quanto ao atendimento, as operadoras dos planos de saúde devem manter, de forma clara e acessível, três canais de atendimento, sendo o presencial um deles. O atendimento presencial deve estar disponível, no mínimo, nas capitais dos estados ou em regiões em que a companhia concentre mais de 10% da carteira de beneficiários, desde que esse número ultrapasse 20 mil usuários. As operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões estão dispensadas desta exigência.

Além disso, as empresas também devem manter atendimento virtual e telefônico, este último deve ser ininterrupto: 24 horas por dia, sete dias por semana para as de grande porte. As companhias de pequeno e médio porte, por sua vez, devem disponibilizar esse serviço por pelo menos oito horas diárias nos dias úteis, assegurando, no entanto, canal 24h para orientações em casos de urgência e emergência.

O atendimento humano é obrigatório durante todo o período de funcionamento, salvo exceções para demandas não assistenciais de operadoras menores ou exclusivamente odontológicas com menos de 500 mil beneficiários, que podem adotar atendimento eletrônico para urgências.

Toda solicitação deve gerar a emissão de um número de protocolo ainda no início do atendimento. As solicitações assistenciais precisam ser feitas por um profissional de saúde habilitado, conforme previsto na regulamentação vigente. As operadoras devem manter os registros dos atendimentos arquivados por até cinco anos nos casos em que houver reclamação formalizada. O beneficiário tem o direito de solicitar, gratuitamente, uma cópia dos registros e das gravações dos atendimentos, que devem ser fornecidas em até 72 horas após o pedido.