Justiça determina que plano de saúde pague por cirurgia robótica
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A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou ao Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Banco Central (PASBC) efetuar a cobertura integral do tratamento cirúrgico de pancreatectomia (remoção do pâncreas) robótica de beneficiária com tumor cístico pré-maligno.
Para os magistrados, parecer médico juntado aos autos relatou a necessidade da cirurgia como alternativa para reduzir o tempo de internação e a dor, melhorar a qualidade de vida da paciente, além de evitar a evolução da enfermidade.
De acordo com o processo, a beneficiária era portadora de tumor cístico pré-maligno no pâncreas, com indicação de pancreatectomia robótica.
O plano de saúde negou o tratamento, alegando que não havia previsão de cobertura da técnica cirúrgica e de que o prestador hospitalar não era credenciado ao PASBC. A operadora ofereceu duas alternativas à beneficiária: atendimento por meio da rede habilitada ou ressarcimento de despesas particulares, conforme o regulamento.
Com isso, a paciente acionou o Judiciário argumentando que a restrição imposta pelo plano assistencial era abusiva, ilegal e contrariava o Código de Defesa do Consumidor.
Após a Justiça Federal de São Paulo/SP ter negado o pedido de tutela de urgência, a autora recorreu ao TRF3.
Ao analisar o caso, o desembargador federal Valdeci dos Santos, relator do processo, afirmou que o PASCB cobria a enfermidade da autora, embora a intervenção cirúrgica robótica não fosse autorizada.
“A imprescindibilidade do procedimento pela técnica restou devidamente comprovada, legitimando a sua cobertura integral pelo plano de saúde”, destacou.
Por fim, o magistrado concluiu que a especificidade da intervenção limitava o número de profissionais e locais para realização do tratamento.
“A restrição imposta pela requerida em relação à prestação de serviços pelo hospital indicado e pelo médico que acompanha a doença da autora configura verdadeira negativa ao restabelecimento da saúde da requerente, devendo, pois, ser afastada”, concluiu.
Assim, a Primeira Turma, por unanimidade, determinou ao plano de Saúde efetuar a cobertura integral do tratamento cirúrgico da autora.
Apelação Cível 0023294-70.2015.4.03.6100
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