Novas regras de franquia e coparticipação nos planos de saúde precisam regulamentar cobertura em casos de emergência e urgências

A definição de regras para cobrança de coparticipação e franquia pelos planos de saúde é no geral aceitável, porém pontos como o atendimento de urgência e emergência, podem onerar o bolso do consumidor. É o que avalia o advogado Michel Tzirulnik Edelstein, da Advocacia Luiz Tzirulnik. As duas modalidades já eram previstas desde 1998, porém faltavam normas para definir essas cobranças que foram publicadas recentemente. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mais da metade dos quase 50 milhões de beneficiários possui planos com coparticipação – valor pago pelo consumidor à operadora por procedimentos médicos– ou franquia, valor estabelecido no contrato a partir do qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

Apesar de a normativa estabelecer limites mensais e anuais para evitar a exposição financeira do beneficiário, a definição do percentual de até 40% na coparticipação – é considerado alto, no entender do advogado. Os limites estabelecem que o valor máximo mensal não pode ser superior à mensalidade eo valor máximo anual não pode superar o equivalente à quantia correspondente às 12 mensalidades.

O especialista lembra que o usuário já paga a mensalidade e será mais um custo que terá de arcar. Outro ponto destacado é a condição socioeconômica dos usuários. “Sabemos que na grande maioria dos casos, o poder aquisitivo dos clientes não é muito alto e ambas as alternativas poderão sobrecarregá-los, sobretudo em casos que exijam um tratamento de urgência/emergência ou algum exame de maior complexidade.”

O atendimento nos procedimentos de urgência e emergência também poderá pesar para o consumidor. “O beneficiário pode não conseguir arcar com os custos nesse tipo de atendimento.” Para que isso não aconteça, o especialista sugere que o ponto fique consignado no contrato de forma bem clara. Por exemplo, o plano cobre o atendimento e depois será feito o ressarcimento pelo usuário, podendo até ser parcelado. “O que não pode acontecer é que o beneficiário deixe de ser submetido a um procedimento necessário por conta da questão financeira, quando este já dispõe de um plano de saúde”, diz Michel Tzirulnik Edelstein.