Brasil, 15 de Setembro de 2019

TOKIO MARINE SEGURADORA

Em busca do equilíbrio

Em busca do equilíbrio

Despesas assistenciais crescem acima das receitas do mercado de saúde suplementar

Recorrer a processos e liminares para garantir atendimento e recursos médicos não é uma prática recente. A chamada judicialização da saúde começou no Sistema Único de Saúde (SUS) e logo afetou o sistema privado, que por conta da precariedade dos serviços públicos adquiriu caráter essencial para a manutenção da saúde do cidadão.

Os casos que chegam à Justiça envolvendo a saúde suplementar saltaram de 240 mil, em 2011, para 392 mil em julho do ano passado, de acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Com isso, nasceu uma indústria de liminares preocupante para os tribunais de justiça de todo o Brasil.

“Há uma tendência do judiciário em defender a saúde suplementar e a complementar, pois elas carregam a responsabilidade pelos serviços que deveriam ser prestados pelo sistema público, setor mais protegido”, alega o advogado especialista em saúde suplementar e sócio na Dainesi & Parré Advogados, Márcio Dainesi.

Sobre o número crescente de processos, o profissional diz que as razões vão além do maior acesso da população à justiça. A explicação está, por exemplo, no aumento da pirâmide etária, que não só elevou o custo da saúde pública e da privada como também fez aumentar o espectro do contrato.

Ainda na lista de justificativas está o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que impõe às operadoras conceder produtos e serviços superiores ao acordado no contrato. “É legítimo o consumidor procurar seus direitos quando se sentir lesado, mas esse tipo de conduta encoraja os beneficiários a reivindicar na Justiça as coberturas que escolheram excluir de seus planos, ou seja, promove a judicialização injusta”, explica o presidente da FenaSaúde, Marcio Coriolano. Por outro lado, muitos acabam em um processo por desconhecimento dos contratos e da legislação, desprezando as regras de carência – período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início da cobertura contratada.

Sinistralidade, inflação médica e uso abusivo

Além de obrigar operadoras a cobrir procedimentos não previstos em contrato ou em regulamentações e leis que regem a saúde suplementar, as decisões judiciais pedem o custeio de tratamentos experimentais e de medicamentos não aprovados pela ANS. Como os planos se baseiam no mutualismo, sistema no qual todos contribuem para cobrir o custo assistencial de quem necessita utilizar o serviço médico-hospitalar, a elevação de custos aumenta também a contribuição de cada beneficiário.

“Levada ao extremo, a situação pode inviabilizar os planos de saúde”, declara Pedro Ramos, diretor da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge).

A edição de julho do “Boletim da Saúde Suplementar – Indicadores Econômico-financeiros e de Beneficiários”, publicado pela FenaSaúde com base nos dados extraídos dos sistemas de informação da ANS, aponta que as operadoras de planos de saúde associadas à entidade destinaram R$ 45,2 bilhões ao pagamento de consultas, exames, cirurgias e outras despesas assistenciais entre março de 2014 e 2015. Segundo o documento, o valor equivale a 84,6% do total de des¬pesas das associadas, que chegaram a R$ 53,4 bilhões com a soma das despesas administrativas, de comercialização e impostos. Já no mercado brasileiro, as operadoras desembolsaram R$ 134,8 bilhões no mesmo período.

Já Coriolano afirma que a judicialização é mais um elemento, dentre outros, que onera a saúde privada e eleva o nível de sinistralidade – quanto maior a sinistralidade, mais cara será a inflação médica. Para se ter uma ideia, entre as associadas da FenaSaúde a taxa de sinistralidade alcançou 84.3% nos últimos 12 meses terminados em março de 2015, expansão de 2,6 ponto percentual na comparação com os últimos 12 meses terminados em março do ano anterior.

“As prescrições inadequadas de tratamentos médicos, que muitas vezes não têm indicação comprovada, a inclusão de novas tecnologias e a distorção de preços exercem forte pressão nas despesas e ajudam a aumentar essa taxa”, diz.

Evitando processos

Não há como interferir em um processo em andamento, mas é possível lidar com a questão da judicialização de forma preventiva. No caso das consultorias em benefícios, uma orientação ao setor de Recursos Humanos das empresas pode reduzir significativamente os riscos desta prática. A atuação é fundamental para que, desde a implantação de um plano de saúde, os funcionários tenham ciência das coberturas a que têm direito e suas obrigações com relação ao benefício oferecido.

“O RH deve ser o primeiro a se conscientizar de que as concessões de excepcionalidades para atendimentos fora do escopo contratual e as ações impetradas contra as operadoras reverterão em ônus sobre os custos do programa de assistência médica oferecido aos funcionários e dependentes. Desta forma, é necessário que tenha ou receba suporte técnico adequado para orientar corretamente os funcionários”, destaca Ligia Parise, diretora da divisão Internacional e Consultoria da área de Capital Humano e Benefícios da Willis.

Para prestar esse tipo de consultoria, a Willis utiliza mecanismos educativos que incluem palestras e manuais adequados à linguagem de cada empresa, oferta de diferentes programas de promoção e prevenção de saúde e o Programa de Assistência ao Empregado, conduzido por uma empresa especializada e que provê o usuário com um leque de serviços e orientações, inclusive no âmbito jurídico.

Assim como a Willis, a corretora e administradora de benefícios It’s Seg investe no processo de comunicação e orientação elucidando as especificidades do contrato e mostrando aos usuários o que é devido e o que pode ser abusivo. A empresa acompanha ainda os prazos de liberação das operadoras e faz a intermediação entre o solicitante (médico ou hospital) e os planos de saúde para agilizar a análise e liberação de procedimentos solicitados. Em casos complexos, orienta que o colaborador obtenha uma segunda opinião médica e indica um profissional adequado para sua necessidade.

“Além de ser um mecanismo efetivo, isso ajuda muito na percepção do usuário”, diz Thomaz Cabral de Menezes, presidente da It’s Seg, acrescentando que “as empresas que investem em saúde ocupacional de forma mais abrangente e preventiva têm a sinistralidade melhor administrada”.

Já a Mercer Marsh Benefícios analisa as situações que se encaixam na Lei 9656 (Lei dos Planos de Saúde, sancionada em 1998 e que regulamenta os planos privados de assistência à saúde), ajuda os clientes a entender essa norma e, a partir daí, indica advocacias especializadas em benefícios às quais conta com parceria.

Francisco Bruno, consultor sênior da companhia, vê a judicialização na saúde como caminho para um terreno perigoso. “Os juízes julgam somente pelo aspecto social e ‘rasgam’ a lei da saúde. Isso prejudica demais as empresas, que têm que arcar com as despesas. Essas despesas são demandadas principalmente pelos aposentados, que em sua maioria pedem o reajuste dos planos de saúde corporativos”, explica, lembrando que o custo da inflação médica dos planos de benefícios empresariais – hoje em aproximadamente 16% e podendo fechar 2015 em 18% sobre o ano anterior, segundo estudo da Mercer Marsh Benefícios – não está nas mãos do RH.

“Os preços de material, cirurgia, medicamento e internação, por exemplo, não são transparentes para a empresa que contrata o serviço e estão fora do controle dos Recursos Humanos. Por isso, além da comunicação com o plano e o uso abusivo, onde esse setor pode atuar melhor é no redesenho do plano, onde agimos fortemente”.

Dagoberto José Steinmeyer Lima, sócio-fundador da Dagoberto Advogados, também considera preocupante a prática da judicialização, “até porque os planos de saúde são caros para a população brasileira”. “A legislação tem que ser melhor trabalhada para não haver abusos”, acrescenta ele.

Solução de conflitos

A mediação de liminares é apontada como uma alternativa para a redução da judicialização na saúde privada. Essa possibilidade já é trabalhada pela ANS, que por meio da Notificação de Investigação Preliminar (NIP) intercede conflitos entre usuários e operadoras de saúde e odontologia em casos de negativa de cobertura.

O próprio Conselho Nacional de Justiça (CNJ) reconhece a judicialização da saúde e recomenda aos Tribunais a adoção de medidas para melhor subsidiar os juízes, assegurando maior eficiência na solução das demandas judiciais referentes a assistência saúde. “Para o magistrado, existe a obrigação constitucional de prestar a jurisdição e resolver os problemas que afligem a sociedade, porém faltam ferramentas e informações técnicas da área da saúde, além de instrumentos que auxiliam o exame dos pedidos de concessão de provimentos jurisdicionais em caráter de urgência”, declara Pedro Ramos, da Abramge.

Em abril deste ano, a Associação, junto com a FenaSaúde, assinou um acordo de cooperação com o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) para mediar liminares dos processos distribuídos no Fórum João Mendes Júnior, no centro da capital paulista. A medida prevê a criação do Núcleo de Apoio Técnico e de Mediação (NAT), que terá a função inicial de promover o contato entre a operadora e o demandante para que fechem acordo e dispensem uma ação judicial – isso porque muitas solicitações chegam aos magistrados sem que antes o beneficiário tenha feito o primeiro contato com a operadora. Em um segundo momento, o NAT deverá ser reestruturado para subsidiar os magistrados com informações relativas aos casos sob demanda e sobre a área da saúde. “Nessa etapa posterior, o NAT deverá ser constituído de forma a manter total isenção”, frisa Marcio Coriolano, da FenaSaúde.

O Núcleo também funcionará como um piloto e, caso apresente resultados positivos, poderá ser replicado para todo o Brasil junto com o CNJ. Como a ação é recente, ainda não há como estimar, nem mesmo em números aproximados, em quanto os processos envolvendo o setor poderão ser reduzidos. Mas Coriolano espera que as demandas imotivadas comecem a cair a partir do momento em que os planos de saúde tiverem ciência dos questionamentos dos beneficiários e na medida em que os magistrados seguirem as recomendações do Tribunal.

Já Ramos lembra que este é um passo importante para o segmento e que toda participação, seja de entidades de defesa do consumidor ou de representantes de outros segmentos de saúde, é bem-vinda.

A Unimed, por exemplo, tomou conhecimento da iniciativa e deverá se juntar à causa. “Esse acordo será um canal de diálogo não para beneficiar os planos de saúde, e sim para esclarecer questões de esfera médica para a justiça basear suas decisões”, reitera Eudes de Freitas Aquino, presidente da Unimed do Brasil.

Case de sucesso

Simone Parré, advogada especialista em saúde suplementar e sócia na Dainesi & Parré Advogados, lembra que grande parte dos processos envolvendo planos de saúde ocorre por falta de diálogo entre as operadoras e seus beneficiários. Na contramão das demandas imotivadas, as operadoras de saúde já contatadas por seus clientes podem evitar que o entrave chegue à justiça, mas devem ter sensibilidade e cuidado ao resolver a questão.

A executiva cita como exemplo uma de suas operadoras clientes, que enfrentava grande número de reclamações e processos junto à ANS. “Em um trabalho que durou um ano e meio, o call center desta operadora foi reformulado e o resultado foi uma redução de 50% nas reclamações. Às vezes as queixas também acontecem porque a operadora não oferece um meio de comunicação eficaz”, finaliza.

Os geradores de conflito

Marcio Coriolano, presidente da FenaSaúde, aponta situações que levam à judicialização e que podem ser esclarecidas com a leitura do contrato ou via contato com SACs e ouvidorias:

– Período de carência previsto em contrato ainda não cumprido;

– Período de cobertura parcial tem¬porária (CPT) em casos de doenças e/ou lesões preexistentes;

– Procedimentos não previstos no rol da ANS;

– Atendimento fora da abrangência geográfica de cobertura do plano;

– Quando se trata de contrato anterior à Lei 9.656/98, algumas coberturas previstas nos novos contratos não estão inclusas. Mas os beneficiários podem e devem adaptar seus planos de modo que tenham todas as coberturas que a Lei e as normas da ANS estabelecem.


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