Planos de saúde individuais: reajustes podem passar de 40%

É preciso criar um ambiente de confiança, transparência e cuidado centrado no cliente [...] com Governança Corporativa, Gestão de Riscos e Compliance

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autorizou o reajuste de planos de saúde individuais e familiares em 15,5%, maior percentual desde 2000. Na prática, a alta no valor das mensalidades pode passar de 40% para os clientes dos convênios médicos, uma vez que, para além do reajuste anual, as operadoras são autorizadas a elevar as mensalidades quando há transição de faixa etária - o último aumento possível é aos 59 anos, conforme publicado pelo Estadão Conteúdo.

A conta foi realizada pela equipe de cientistas liderada por Mario Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) e blogueiro do Estadão, e por Lígia Bahia, professora da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro). A alta acima de 40% poderá ser aplicada a beneficiários que "migraram" da faixa etária de 54 a 58 anos para a de 59 anos ou mais - aplicável para os consumidores que alcançam os 59 anos de idade até abril de 2023. O balanço levou em conta dados de 3,5 mil planos, de 468 operadores.

Ana Beatriz Giovanoni, palestrante do FestQuali, observa que, em 2021, a ANS aplicou um reajuste negativo de (-8,19%), o que resultou na redução das mensalidades no período de maio de 2021 a abril de 2022. Por outro lado, a queda no custo assistencial observada em 2020 devido aos efeitos da pandemia e redução de procedimentos eletivos apresenta uma realidade de crescimento à medida que os procedimentos voltam a ser realizados devido à demanda reprimida.

“A ANS tem se preocupado em avaliar o desempenho das operadoras por meio do IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar), analisando a operadora em quatro dimensões: Qualidade em Atenção à Saúde, Garantia de Acesso, Sustentabilidade no Mercado e Gestão de Processos e Regulação”, reporta. Por meio dos índices, é possível avaliar o nível de aderência e qualidade das operadoras para escolher a contratação de empresas com melhor desempenho no gerenciamento da Saúde Suplementar, informa.

Com o impacto na situação financeira do cidadão, o aumento poderá forçar beneficiários a desistirem dos planos ou buscarem alternativas econômicas, trocando de operadora ou tipo de plano, afirma Giovanoni. “Todavia, sob a ótica da operadora, que teve um acréscimo em seus custos assistenciais durante o período de deflação, observa-se incremento de clientes afetados pela pandemia e seus efeitos em relação à saúde mental, refletidos nos custos com consultas, terapias, diagnóstico, idas à urgência e emergência e internações”, afirma.

Operadoras devem investir em sistema de gestão

Na análise da palestrante do FestQuali, é possível que o reajuste passe de 40%, o que vai depender de cada contrato, sinistralidade do período e negociação. Diante disso, qualidade assistencial, acesso e atendimento seguro devem ser a pauta corrente nas operadoras e exigido pelos clientes, pondera a executiva.

Para ela, é necessário prestar atenção à coordenação do cuidado e assegurar acesso rápido aos serviços com resolutividade - o que impacta na gestão organizacional, gestão da rede prestadora de serviços de saúde, gestão da saúde e satisfação do beneficiário. “Reajustes estão atrelados aos níveis de utilização dos serviços, como frequência, custo, qualidade e resultado, e isto é um desafio para as operadoras”.

Giovanoni acredita que a gestão de qualidade e investimento em inovação por parte das empresas de saúde é o aspecto mais relevante no que diz respeito à geração de custos, em especial os custos da não-qualidade. “Não se trata de proibir a utilização dos serviços, trata-se de gerenciar a saúde da população. Gerenciar a saúde exige uma porta de entrada única preconizada pela APS (Atenção Primária à Saúde)”, afirma.

Diversas operadoras já possuem seus serviços de APS obtendo maior satisfação dos clientes, redução de internações sensíveis à atenção primária, redução de reconsultas e idas recorrentes à urgência e emergência, citando apenas alguns exemplos, explica a especialista.

“Por outro lado, a população está habituada a buscar a rede especializada de forma desenfreada, gerando custos com exames e procedimentos desnecessários. O que ocorre por desinformação, cultura de super-utilização e baixa adesão aos Programas de Medicina Preventiva, Promoção à Saúde e a própria Atenção Primária à Saúde”, reflete.

Para Giovanoni, aspectos culturais e sociais que impactam no custo assistencial geram sinistralidade elevada e seu repasse no reajuste do plano ao beneficiário. “É preciso criar um ecossistema sustentável, um ambiente de confiança, transparência e cuidado centrado no cliente. Isto é possível com Governança Corporativa, Gestão de Riscos e Compliance”.