Como acabar com as fraudes nos planos de saúde

Nos últimos dias, chegou ao conhecimento da população por meio da imprensa uma prática, infelizmente, bem comum entre as instituições de saúde – e conhecidas pelo meio. O sistema privado de saúde no Brasil remunera médicos pela quantidade de procedimentos – o famoso “fee for service” – e não pela qualidade no atendimento. Isso significa, na prática, ganhar mais a cada exame, internação e procedimento prescrito ao paciente. Casos em que médicos prolongavam uma internação ou pediam exames desnecessários apenas para ganhar mais dinheiro vieram à tona. Além disso, o foco desta remuneração está na doença – e não na prevenção. O resultado – a saúde do paciente – não é levada em conta: apenas o meio, que pode ser um caminho mais longo e menos eficaz. Todos perdem: pacientes, planos de saúde e o sistema como um todo.

O impacto econômico também é enorme. Estudo produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estima que R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no país em 2015 foram desperdiçados, consequência de fraudes e procedimentos desnecessários. Este número representa 19% do total de despesas das operadoras, que somaram R$ 117,24 bilhões. O IESS identificou ainda que 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Isso encarece o custo dos tratamentos e, consequentemente, o preço final dos planos de saúde.

Remunerar médicos pela qualidade do atendimento e pela saúde do paciente parece utópico, mas não é. Um dos principais caminhos são os chamados protocolos de tratamento. Baseados em guidelines internacionais, diretrizes do Conselho Federal de Medicina e das sociedades e associações médicas, os protocolos indicam com base científica quais procedimentos recomendados em cada doença. Os documentos ajudam a guiar a conduta e monitorar a atuação do médico.

O intuito não é tirar a autonomia do profissional. O especialista pode e deve sugerir um novo procedimento caso seja necessário, justificando sua decisão: por que este paciente precisa deste exame? Por que pulou esta etapa no tratamento? Assim como todos os profissionais, os médicos devem prestar contas das suas decisões.

Na prática, a melhor forma de fazer com que os protocolos sejam seguidos é com a tecnologia. Com um sistema de gestão integrado, é possível fazer o gerenciamento do grau de assiduidade e cumprimento por parte dos médicos para cada protocolo. Quando o profissional solicita exames que fogem à regra, o sistema alerta e pede a justificativa.

Com este controle, a premissa da remuneração do médico passa a ser a qualidade. No CECAM, por exemplo, rede de clínicas de saúde na qual sou CEO, a remuneração do médico se baseia em valores fixos de consultas, mais a remuneração variável de acordo com o grau de assiduidade e cumprimento dos protocolos. Quanto mais o médico segue, mais ele recebe no fim do mês. Se o especialista não cumprir o protocolo e a justificativa não for aceita pelo conselho, ele perde a remuneração variável.

Outra preocupação é informar o paciente. No aplicativo da instituição, os usuários têm acesso aos protocolos de tratamento e podem consultar sobre a conduta do médico. O aplicativo contém o passo a passo de cada doença que tratamos.

O resultado é a assistência médica integral ao paciente – com eficácia no tratamento baseada em dados científicos - sem onerar as operadoras de saúde, empresas e o próprio paciente.

E tem mais: com a tecnologia, é possível gerir e cultivar dados epidemiológicos, que indicam às operadoras de saúde quais os Programas de Incentivo à Saúde são mais importantes para aquela população, impulsionando, consequentemente, mais investimentos nesta área.

* Dr. Anis Ghattas Mitri Filho – CEO da Rede de Clínicas CECAM (www.clinicacecam.com.br) – cardiologista pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e UNIFESP/EPM, mestre em Terapia Intensiva e possui especialização em Gestão de Clínicas e Hospitais pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

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