Brasil, 23 de Novembro de 2017
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Coparticipação e franquia: normativa da ANS traz segurança e transparência

  • Escrito por  Gerência de Comunicação Social da ANS
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Coparticipação e franquia: normativa da ANS traz segurança e transparência

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está preparando uma normativa para dar mais segurança e transparência aos mecanismos de coparticipação e franquia, instrumentos de regulação que podem ser utilizados pelas operadoras nos produtos que disponibilizam ao mercado. O texto da proposta será apresentado e discutido em audiência pública no próximo dia 20/03, no Rio de Janeiro. A resolução define e determina regras de uso para esses mecanismos, prevê o estabelecimento de um percentual máximo de coparticipação a ser cobrado sobre os valores dos procedimentos e obriga as operadoras a disponibilizarem informações para orientar o beneficiário antes, durante e depois da contratação de um plano em que seja utilizado esse tipo de instrumento.

A comercialização de produtos com coparticipação ou franquia é uma opção das operadoras de planos de saúde, não sendo, portanto, obrigatória. O tema está em debate na ANS desde 2010. Em 14/07/2016, foi aberto um Grupo Técnico para ampla discussão com a sociedade, tendo sido realizadas no período cinco reuniões. Todas foram transmitas ao vivo pela internet e estão disponíveis para consulta no canal da ANS no YouTube. Cabe destacar que a proposta de normativa que será apresentada na audiência pública é fruto de um debate técnico da ANS com a sociedade, não tendo relação com a proposta de Plano de Saúde Acessível apresentada posteriormente pelo Ministério da Saúde.

Atualmente, 33% dos planos de saúde comercializados utilizam esses mecanismos e 50% dos beneficiários têm planos com coparticipação ou franquia. Apesar de atingir grande parcela do mercado de saúde suplementar, há pouco detalhamento sobre o tema. “As regras que regem o assunto, editadas ainda antes da criação da ANS, são pouco claras e específicas, o que gera insegurança e desinformação. Com essa Resolução Normativa, esperamos suprir uma lacuna deixada pela regra e dar mais proteção ao consumidor”, avalia a diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha Oliveira.

DETALHAMENTO DA PROPOSTA

SIMULAÇÃO - As operadoras de planos de saúde que optarem por utilizar um desses mecanismos serão obrigadas a disponibilizar simulações aos beneficiários antes de contratar o plano e antes de utilizá-lo. Com isso, poderão ter uma noção sobre o valor que terão que custear na hipótese de utilização do plano e também saber o valor que terão que arcar conforme o prestador e o quanto sua mensalidade irá diminuir. As informações contendo todos os detalhes da utilização do plano e respectivos valores deverão ser disponibilizadas ao beneficiário através do extrato que fica disponível no site da operadora.

“A simulação pré-contratação oferece um conjunto de informações para que o beneficiário possa ter um panorama dos produtos ofertados pela operadora e, desta forma, escolha o produto que melhor se adeque ao seu perfil. A simulação pré-utilização garantirá uma informação mais precisa a ser dada pela operadora para que possa informar seu beneficiário sobre os custos de utilização do produto, com a máxima acurácia possível”, explica a diretora.

A coparticipação é um valor pago à parte pelo beneficiário pela utilização de um procedimento. Por conta disso, o valor da mensalidade é menor do que o de um plano sem coparticipação.

Há quatro possibilidades de coparticipação: percentual em cima do valor do procedimento pago ao prestador; percentual sobre uma tabela de valores médios praticados no mercado; valores em Real predefinidos para os procedimentos; ou percentual que incide na mensalidade. Seja qual for o formato escolhido pelo beneficiário, a regra de coparticipação deverá estar claramente expressa no contrato.

Pela proposta que está em elaboração, o percentual máximo de coparticipação a ser cobrado não poderá ultrapassar 40% do valor do procedimento. Atualmente, não há um percentual máximo estabelecido.

Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual o beneficiário deve arcar para ter cobertura. Há três modalidades previstas: franquia acumulada, quando o beneficiário arca com o custeio das despesas acumuladas no período de até um ano, até atingirem um determinado valor (conforme estabelecido em contrato); franquia por evento/grupo de eventos, modalidade em que o beneficiário arca com o custeio dos procedimentos até determinado valor (conforme estabelecido em contrato); e franquia limitada, que ocorre nas hipóteses em que o mecanismo de regulação só passa a incidir quando os procedimentos/eventos custem acima do valor determinado (definido em contrato).

REGRAS DE USO - A proposta de normativa estabelece regras gerais de uso para esses mecanismos. Não será permitida a incidência de franquia e coparticipação em um mesmo procedimento; também são definidos procedimentos em que não pode incidir esses tipos de mecanismos, como nas três primeiras consultas realizadas com médico generalista a cada 12 meses, exames preventivos, tratamentos crônicos e exames de pré-natal.

O material com as discussões e a proposta de normativa encontram-se disponíveis no portal da ANS na internet (clique aqui). Após a audiência pública que será realizada no dia 20/03, a proposta ficará disponível no site por 15 dias. O evento será transmitido pelo aplicativo Periscope.

Confira os materiais disponíveis (em caso de problemas com os links, acesse aqui no portal da ANS)

Proposta de Resolução Normativa

Nota Técnica nº 05/2017/ASSNT/DIDES

Apresentação sobre a proposta de normativa

Gravação da 461ª Reunião da Diretoria Colegiada, quando o tema foi discutido

Relação de participantes do Grupo de Trabalho

Relação de instituições que enviaram contribuições

SERVIÇO

Audiência Pública sobre regulamentação de coparticipação e franquia

Data: 20/03/2017

Horário: 10h às 17h

Local: Confederação Nacional do Comércio - Avenida General Justo, 307 - Rio de Janeiro

Inscrições: Solicitações para o e-mail informando nome, profissão e instituição que representa

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